Клиническая диагностика

(Симптомы, формы, стадии, течение заболевания)

При атопическом дерматите наблюдаются несколько типов кожного поражения. Для их описания было предложено множество классификаций, в которых учитывались морфологическая характеристика кожного поражения, фаза, течение болезни и другие параметры. Например, предлагают выделять экссудативную, эритематозно-сквамозную (в том числе – с лихенификацией), лихеноидную формы атопического дерматита [5], [6]. Вместе с тем, такое подразделение довольно условно, так как у одного больного морфологическая характеристика кожного поражения может быть различной: например, на лице – экссудативный тип кожного воспаления, на руках – лихеноидный и сочетание в других вариантах.

«Классическое» подразделение атопического дерматита на стадии: младенческую, детскую и взрослую также достаточно условно. Эта классификация основана на возрастных особенностях локализации кожного поражения и его морфологических характеристиках. Принято считать, что в младенческой стадии атопического дерматита поражается лицо, туловище, шея, разгибательные поверхности конечностей, в то время как кожа локтевых и коленных сгибов поражается при хронизации дерматита у детей постарше, подростков и взрослых больных. Однако мы часто встречаем «взрослую» локализацию у детей в первые годы жизни. В то же время часто тяжесть атопического дерматита уменьшается с увеличением возраста по мере созревания ребенка, а у взрослых пациентов сохраняется только склонность к зуду и воспалению при воздействии внешнесредовых раздражителей. Характерно, что хроническая экзема рук может быть первой манифестацией атопического дерматита у значительного числа взрослых пациентов. Несмотря на принятое многими авторами подразделение течения атопического дерматита на указанные возрастные стадии, оно не имеет существенного значения для выбора терапии. Это связано с тем, что описанная возрастная динамика кожного поражения наблюдается далеко не у всех пациентов. Например, нередко у ребенка раннего возраста имеют место выраженная лихенификация пораженных участков кожи и расположение сыпи, характерное для «взрослой» формы. Тем не менее, определенное диагностическое значение возрастная «динамика» локализации поражения кожи может иметь. Например, при дифференциальной диагностике с паразитарными и грибковыми поражениями кожи и некоторыми дерматитами, сопровождающими иммунодефицитные синдромы, характерная возрастная локализация поражения кожи при атопическом дерматите может стать одним из малых критериев дифференциального диагноза.

Не исключено, что отсутствие постоянной закономерности характера и локализации кожного поражения в зависимости от возраста может отражать гетерогенность механизмов болезни. Однако пока эти закономерности не будут точно установлены, подразделение на младенческую, детскую и взрослую форму атопического дерматита не имеет существенного практического выхода и эти параметры отражать в диагнозе не обязательно, тем более, что в МКБ — 10 это также не предусмотрено.

Не умаляя достоинств каждой из классификаций, следует подчеркнуть, что в большинстве своем, они имеют академическое значение, и, несомненно, важны для наиболее точного выбора однородных клинических групп в разработке научных исследований, но для повседневной работы практическому врачу легче пользоваться очевидными, общепринятыми определениями болезни.

Из всех существующих параметров различных классификаций прямое практическое значение имеют фаза заболевания и тяжесть кожного поражения.

Острая фаза болезни характеризуется интенсивным зудом, эритематозными папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной коже. Они часто сопровождаются выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата.

Подострая фаза атопического дерматита сопровождается эритемой, экскориациями и шелушением (в том числе – на фоне уплотнения (лихенификации) кожи).

В хроническую фазу наблюдаются утолщенные бляшки на коже, подчеркнутый рисунок кожи (лихенификация) и фиброзные папулы.

У больных с длительно существующим хроническим атопическим дерматитом все три типа изменений могут существовать одновременно на разных участках кожного поражения.

Для оценки степени тяжести атопического дерматита предложено несколько шкал оценки, которые включают такие параметры как: выраженность морфологических симптомов дерматита (эритема, отек, экссудация, экскориации, лихенификация, сухость), площадь поражения кожи и зуд. Каждый из этих показателей вычисляется отдельно и по специальной формуле определяется суммарное значение индекса. Наиболее известны системы оценки SCORAD, EASI. Несмотря на то, что данные схемы оценки тяжести дерматита позволяют в значительной мере дать объективную оценку тяжести поражения, на практике расчет этих индексов занимает много времени и существенно не влияет на выбор методов лечения и профилактики заболевания. Несомненно, такие точные методы характеристики атопического дерматита необходимы при проведении научных исследований, оценке эффективности новых методов лечения. Но на приеме и у постели больного врач прекрасно может ориентироваться в тяжести заболевания, используя следующие параметры [7]:

Легкое течение: легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, зуд слабый, не нарушающий сон ребенка, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины).

Среднетяжелое течение: множественные очаги поражения кожи с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Зуд умеренный или сильный, нарушающий сон ребенка. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли).

Тяжелое течение: множественные, сливающиеся очаги поражения кожи, выраженная экссудация или лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие ребенка. Часто наблюдается инверсия сна (преимущественно дневной сон, так как ночной сон невозможен из-за зуда). Практически все группы лимфатических узлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях – до размера грецкого ореха).

Дополнительные критерии тяжести атопического дерматита:

  • выраженное поражение кожи в виде эритродермии, с наличием риска эксфолиации;
  • необходимость постоянного лечения наружными глюкокортикостероидами высокой активности или глюкокортикоидами системного действия;
  • необходимость повторных госпитализаций в связи с тяжелым поражением кожи или кожными инфекциями, связанными с атопическим дерматитом;
  • существенное нарушение качества жизни, например, инверсия сна, отказ от нормального образа жизни, общения, пропуски школы из-за болезни, депрессия, при которой требуется специальная психотерапевтическая помощь

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАЗДЕЛА

1. В практической работе для постановки диагноза “Атопический дерматит”, как правило, достаточно определения клинических параметров. Первым и обязательным клиническим параметром является зуд (1). Из остальных четырех параметров необходимо установить не менее трех. К ним относятся:

  • характерная локализация поражения кожи (2);
  • наличие у ближайших родственников атопического заболевания (3);
  • распространенная сухость кожи (4);
  • появление дерматита в возрасте до 2-х лет (5);

2. В расшифровке диагноза “атопический дерматит” практическое значение имеют две характеристики:

  • фаза заболевания
  • тяжесть кожного поражения

3. Фазы атопического дерматита:

  • Острая фаза (зуд, эритематозные папулы и везикулы, на фоне кожной эритемы, часто сопровождающиеся значительными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата).
  • Подострая фаза (кожная эритема, экскориации, шелушение) (в том числе – на фоне уплотнения (лихенификации) кожи).
  • Хроническая фаза (утолщенные бляшки, лихенификация, фиброзные папулы).

4. У больных с длительным, часто рецидивирующим течением заболевания, изменения кожи, характерные для трёх фаз заболевания могут наблюдаться одновременно на разных участках кожного покрова.

Учет возрастных особенностей (стадии: младенческая, детская, взрослая) в постановке диагноза не является обязательным. Разделение на возрастные стадии не влияет на терапевтическую стратегию и имеет лишь некоторое дифференциально-диагностическое значение.

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика