Первичная профилактика

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Значительные достижения в уточнении патогенеза, диагностики и лечения атопического дерматита [1] не снимают наиболее важного и сложного вопроса – возможностей ранней профилактики.

Реализация любых мероприятий по предотвращению аллергии сопряжено со значительными трудностями на всех стадиях из-за недостаточности научных данных, слабости социальной поддержки. Точные маркеры риска атопического дерматита не установлены и поэтому мы не можем реально повлиять на возникновение сенсибилизации и развитие гиперчувствительности. В связи с этим, вторичная профилактика является, и будет оставаться основной для заинтересованных в профилактике семей и врачей до того момента, пока мы не сможем предложить эффективную первичную профилактику. Наиболее знакома аллергологам третичная профилактика. Она начинается с появления первых симптомов атопического дерматита и, по сути, является профилактикой его обострений. Для эффективного предупреждения аллергии все стадии профилактики должны быть объединены как в действиях врача, так и в сознании всех членов семьи, в с которой работает специалист [2]. В современном понимании применительно к атопическому дерматиту, профилактика классифицируется в зависимости от ее направленности на:

  • Первичную, которая подразумевает предупреждение иммунологической сенсибилизации (то есть – появления специфических IgE);
  • Вторичную, представляющую предупреждение прогрессирования гиперчувствительности и реализации ее в виде аллергического заболевания, несмотря на предшествующую IgE-сенсибилизацию. Особо важными аспектами являются как предотвращение развития тяжелых форм атопического дерматита, так и прогрессирования «атопического марша», то есть возникновения у больных атопическим дерматитом тяжелых форм аллергического ринита и бронхиальной астмы;
  • Третичную – собственно подавление симптомов болезни после ее возникновения (лечение, предупреждение рецидивов) [3].

Описанные меры профилактики атопического дерматита можно разделить на те, эффективность которых установлена методами доказательной медицины и на те, в отношении которых получены достаточно убедительные, но не строго доказанные результаты. Хорошим примером неожиданных для практики результатов научных исследований является изучение роли наследственности. Известно, что атопическая наследственность ассоциирована с высоким риском развития аллергических заболеваний. Однако большинство детей, у которых развивается атопический дерматит в раннем возрасте (хоть это и может показаться удивительным), не принадлежат к группе высокого риска по атопическим заболеваниям (по крайней мере, в первом поколении у них не выявляются родственники, у которых атопическое заболевание диагностировано врачом). Таким образом, некоторые профилактические мероприятия следует проводить во всей популяции, а у лиц высокого риска их следует дополнять специальными рекомендациями [4].

При рассмотрении множества существующих рекомендаций по профилактике атопических заболеваний врачу предлагается оценить, насколько в предлагаемых программах профилактики:

  • проведено определение высокого риска;
  • доказана эффективность предлагаемых мероприятий;
  • рекомендуемые меры профилактики приемлемы (материально, деонтологически и т.д.);
  • минимальны побочные эффекты;
  • оправдано и целесообразно предлагаемое вмешательство [5].

Однако практические врачи не будут тратить на это время, желая получить конкретные и исчерпывающие рекомендации. Желание педиатра в России заниматься профилактикой атопического дерматита уже является большим достижением. Тем более что существуют факторы риска атопических заболеваний, воздействовать на которые пока сложно или невозможно. К ним относятся: аллергическая наследственность, пол, месяц рождения, низкий социально-экономический статус, проживание в городе. Существуют и более управляемые важные факторы риска, которые реально могут быть изменены с помощью мероприятий, на которые педиатру надо обращать внимание:

  • повышение уровня знаний, касающихся аллергии, как у врачей, так и пациентов (членов их семей);
  • уменьшение воздействия табачного дыма и других видов загрязнения окружающей среды;
  • максимально отсроченное введение аллергеннных пищевых продуктов детям грудного возраста;
  • уменьшение экспозиции к клещам домашней пыли, плесневым грибам, перхоти животных [6].

Поскольку атопические заболевания начинаются, как правило, именно с атопического дерматита, а он у грудных детей обычно связан с пищевой аллергией, первичная и вторичная его профилактика во многом определяется мероприятиями по предупреждению пищевой сенсибилизации.

Иммунная система плода, новорожденного или грудного ребенка может контактировать с пищевыми аллергенами, попадающими к ней разными путями: через плаценту, с грудным молоком, смесями для вскармливания, прикормом, микроскопическими частицами пищи в воздухе, возникающими при ее приготовлении или содержащимися в домашней пыли. У детей старшего возраста в спектре сенсибилизации преобладают аэроаллергены (микроклещи домашней пыли, перхоть животных, пыльца растений, плесневые грибы). В связи с этим, особое значение приобретает ограничение контакта с этими аллергенами (третичная профилактика или предупреждение обострений). У больных, имеющих риск дыхательной аллергии, мероприятия по ограничению экспозиции ингаляционных аллергенов являются профилактическими в отношении развития бронхиальной астмы (вторичная профилактика бронхиальной астмы).

В этом контексте следует рассмотреть степень эффективности мероприятий, направленных на устранение контакта с различными аллергенами.

ПРОБЛЕМА ИСКЛЮЧЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Возможно ли, и если возможно, то насколько необходимо исключать продукты, признанные наиболее аллергенными, из пищевого рациона в течение беременности?

Cуществуют исследования, согласно которым организм ребенка, уже внутриутробно, способен синтезировать специфические IgE-антитела к пищевым антигенам [7] и формировать Т клеточный ответ на белки молока и яйца [8]. Однако иммунный ответ плода на пищевые и другие антигены нуждается в дальнейшем исследовании, так как данные о значении внутриутробной сенсибилизации в индуцировании аллергии опровергаются отрицательными результатами исключения пищевых антигенов в течение беременности. Исключение пищевых аллергенов (молоко, яйцо) в течение третьего триместра беременности никак не влияет на развитие аллергической сенсибилизации и развитие атопических заболеваний у детей до 5 летнего возраста [9], [10]. Влияние исключения пищевых продуктов из рациона беременной до третьего триместра на развитие в последующем атопического заболевания у ребенка остается невыясненным, в связи с чем, любое вмешательство в питание беременной должно быть строго обосновано. Приведены факты, свидетельствующие, что “так называемые” гипоаллергенные диеты беременных приводят к снижению прибавки массы матери до 25% за третий триместр беременности и достоверному снижению массы тела ребенка при рождении [11].

Таким образом, не существует убедительных доказательств профилактического эффекта специальной диеты матери в течение беременности в отношении предупреждения аллегических заболеваний у ребенка. Это означает, что в настоящее время не рекомендуется ограничивать беременных в питании вне зависимости от того, имеется ли риск атопического заболевания у ребенка или нет.

К новым интересным направлениям в разработке первичной профилактики атопического дерматита относятся назначение беременным, имеющим риск рождения ребенка с атопией, пробиотиков и замена коровьего молока в питании будущей матери молоком другого вида животного.

В ходе, пока малочисленных, но хорошо контролируемых исследований, было установлено, что назначение беременным препаратов лактобактерий в конце беременности и во время периода грудного вскармливания (а при отсутствии грудного молока – и ребенку) снижало частоту появления атопического дерматита почти вдвое. Это, отнюдь, не означает, что введение лактобактерий является способом предотвращения пресловутого “дисбактериоза”. Введение лактобактерий активирует выработку “трансформирующего рост фактора – бета”, который, попадая с молоком матери в кишечник ребенка, препятствует развитию пищевой сенсибилизации через создание толерантности (стимулирует синтез IgA) [12], [13].

Проводится исследование с целью определения эффективности замены коровьего молока в питании беременных, имеющих риск рождения ребенка с атопией, козьим молоком «Амалтея» с обнадеживающими предварительными результатами. Применение молока «Амалтея» в качестве обычного повседневного продукта питания матери в период беременности привлекательно также и тем, что оно в значительной степени обеспечивает потребность беременной в кальции, фолиевой кислоте, витаминах и минералах, поскольку обогащено железом, иодом, селеном, витамином С, фолиевой кислотой.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТОПИИ

Ответы на вопрос о том, предотвращает ли грудное вскармливание атопический дерматит, противоречивы [14], [15], [16]. Отсутствие убедительных данных о превентивном эффекте грудного вскармливания связано с тем, что дети по этическим соображениям не могут быть искусственно отобраны для изучения профилактической эффективности грудного и искусственного вскармливания. Кроме того, во многих работах исследования не были проведены «слепым» методом, отсутствовало иммунологическое подтверждение диагноза, отсутствовало документальное подтверждение диетического режима или исследования проводились на малочисленном контингенте и не были учтены особенности аллергенного окружения детей [17].

И все же, несмотря на отсутствие строгих доказательств профилактического эффекта грудного вскармливания в отношении развития атопического дерматита (у детей с риском развития атопии или без риска), оно должно быть рекомендовано всем детям, так как имеет известное существенное преимущество перед искусственным вскармливанием. Это касается его питательных, иммунологических и психологических аспектов. Кроме того, вскармливание детей материнским молоком снижает частоту бронхиолитов и инфекционной астмы (возможно, вызванной респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией) в грудном возрасте вследствие передачи ребенку материнских противовирусных антител [3]. Установлен повышенный риск развития атопического дерматита у недоношенных детей, что, по мнению авторов исследования, связано с пищевой сенсибилизацией и объясняется повышенной абсорбцией пищевых антигенов из желудочно-кишечного тракта. Риск возрастает при наличии наследственной предрасположенности к атопии. В отношении таких детей было установлено, что грудное вскармливание в сравнении с кормлением смесями на основе коровьего молока, оказывает отчетливый профилактический эффект в отношении атопического дерматита [18].

Убедительных доказательств эффективности профилактики атопического дерматита у детей, не имеющих риска атопии, при каком-либо вмешательстве в диету, получено не было. В связи с этим любые ограничения в питании таких детей нецелесообразны.

ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫСОКИЙ РИСК АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Около 35% новорожденных с высоким риском развития атопического заболевания имеют, по крайней мере, одного родителя или старшего сибса с атопическим заболеванием, диагностированным врачом. В некоторых проспективных иследованиях было установлено, что применение для вскармливания таких детей высокогидролизованных смесей в сочетании с исключением белков коровьего молока и отсрочкой прикорма до 4-месячного возраста приводило к снижению общей частоты атопического дерматита и пищевой аллергии (особенно аллергии к коровьему молоку). Эффект диетической профилактики аллергии был получен только в отношении детей высокого риска, и не отмечен у детей, у которых отсутствовал риск атопии. Профилактический эффект сохранялся при этом до достижения детьми возраста 4–7 лет. В настоящее время проводится клиническое исследование, в котором сравненивается профилактический эффект сильно гидролизованных смесей и смесей частично гидролизованных. Первые результаты указывают на более выраженную профилактическую эффективность сильно гидролизованных смесей [19]. Однако эти, пока предварительные, данные, не означают того, что для профилактики пищевой аллергии у детей с наличием ее риска следует использовать исключительно смеси с высокой степенью гидролиза белка. С этой целью созданы частично гидролизованные продукты с индексом ГА (гипоаллергенные). Ярким примером таких продуктов является смесь Нан ГА. В контролируемых исследованиях выявлено, что высокогидролизованные смеси не имеют преимущества перед Нан ГА в профилактике аллергии. Кумулятивная частота аллергических заболеваний, связанных с пищевой аллергией (атопический дерматит, крапивница), оказалась ниже у детей, получавших Нан ГА, чем у вскармливавшихся как смесями на основе белков коровьего молока, так и высокогидролизованными продуктами. Использование Нан ГА для вскармливания детей с риском атопии снижало частоту возникновения атопического дерматита практически также эффективно (до 9,1%), как и применение такого высокогидролизованного продукта как Нутрамиген (до 7,1%), в то время как это заболевание возникало у 14,8% детей контрольной группы, получавших смеси на основе неизмененного белка коровьего молока. В последние годы такой, на первый взгляд необычный, факт объясняют тем, что использование частично гидролизованных смесей способствует формированию толерантности к молоку за счет содержания в них толерогенных фракций белка, что было установлено на примере смеси Нан ГА. Более того, использование смесей с частичным гидролизом белка (так называемых, гипоаллергенных) имеет ряд преимуществ, к которым относятся их лучшие, в сравнении с высокогидролизованными, вкусовые свойства, относительно низкая стоимость.

Следует отметить, что все современные смеси для профилактического применения являются полноценными заменителями грудного молока и могут применяться без специальной дополнительной коррекции питания.

Особое место в ряду смесей для искусственного вскармливания детей с риском атопических заболеваний занимает «Фрисопеп», в котором соединены многие преимущества различных смесей. Это связано с тем, что, будучи продуктом, белок в котором достаточно полно гидролизован, он имеет хорошие, для гидролизованной смеси, вкусовые качества, доступную стоимость. Особенно следует отметить, что «Фрисопеп» содержит крайне малое количество белков с высокой молекулярной массой, что обеспечивает возможность его использования не только для профилактики атопии у детей высокого риска, но и для вскармливания детей с наличием аллергии на белок коровьего молока.

Профилактическая эффективность соевых смесей не доказана, поэтому их не используют для профилактики атопии у детей высокого риска [20], [21].

Несомненно, при отсутствии грудного молока, интересна возможность профилактики атопии вскармливанием смесями на основе молока других животных. В России существует пока единственная, полностью адаптированная для грудных детей, смесь на основе козьего молока – «Нэнни». Эту смесь можно использовать для питания детей с рождения. После года рекомендуется применять смесь «Нэнни Золотая козочка», которая имеет скоррегированный, соответственно возрасту, состав белка, витаминов и минеральных солей. Установлена эффективность применения смеси «Нэнни» для вскармливания детей с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой аллергией [22]. Этот факт дает основание полагать, что использование данного пищевого продукта у детей, имеющих риск атопии, позволит предотвратить возникновение атопического заболевания, в частности атопического дерматита.

Таким образом, если у детей с высоким риском исключительно грудное вскармливание до 4–6 месячного возраста невозможно, должна назначаться гипоаллергенная смесь, обладающая профилактической эффективностью.

В настоящее время в стандартные рекомендации по профилактике атопии входят исключение прикорма до 4-6 месячного возраста и максимально продолженное грудное вскармливание. Такая рекомендация основана на результатах доказательных проспективных исследований, в ходе которых было установлено, что включение в питание ребенка прикорма до достижения им 4–6 месячного возраста, существенно увеличивает риск атопического дерматита. При проведении этих исследований все дети находились на грудном вскармливании до 4–6 месячного возраста [23], [24], [25].

Вопрос о том, целесообразно ли ограничивать кормящую мать в питании, если у ребенка имеется риск атопического дерматита, остается по сути, открытым. Существуют результаты проспективных исследований, которые свидетельствуют о целесообразности исключения из питания кормящей матери молока, яиц, рыбы, морепродуктов, орехов. Такое ограничение приводило к отсрочке развития болезней, ассоциированных с пищевой аллергией [26], [27]. Однако, в связи с малочисленностью подобных исследований, нет доказательных данных, обосновывающих необходимость соблюдения кормящей матерью диеты.

КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИИ

Исходя из результатов анализа доказательных исследований по профилактике атопических заболеваний, Комитет экспертов ВОЗ в 2000 г. сформулировал основные рекомендации по проведению первичной профилактики атопии [28]:

ДЕТИ БЕЗ РИСКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

1. Никакой специальной диеты беременной и кормящей матери не требуется

2. Если недостаточно грудного молока в течение первых 3-4 дней жизни, недостаток его рекомендуется восполнять водой (восполнять до достижения нормальной лактации, а не “вскармливать” водой, как пытаются перефразировать доказательные положения некоторые, скептически настроенные, специалисты)

3. Исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4 месячного возраста: если необходимо дополнение к питанию, рекомендуется подходящая смесь на основе коровьего молока

4. Исключение прикорма до 4 месячного возраста

5. Исключить воздействие табачного дыма (как активное, так и пассивное курение) как во время беременности, так и после рождения ребенка

ДЕТИ С ВЫСОКИМ РИСКОМ АТОПИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Никакой специальной диеты беременной и кормящей матери не требуется

2. Если недостаточно грудного молока в течение первых 3-4 дней жизни, недостаток его рекомендуется восполнять водой

3. Исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4 месячного возраста;

4. Если грудного молока принципиально недостаточно, рекомендуется гипоаллергенная смесь, профилактическая эффективность которой доказана

5. Исключение прикорма до 4 месячного возраста

6. Мероприятия по контролю окружающей среды:

-исключение контакта с табачным дымом, как во время беременности, так и после рождения ребенка

-уменьшение воздействие аллергена в раннем детском возрасте (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, тараканы)

-исключение повышенной влажности в доме (сырости, в условиях которой растут плесневые грибы)

-ограничить воздействие поллютантов (загрязнений воздуха)

Вместе с тем, существуют расширенные рекомендации по проведению первичной профилактики у детей с наличием риска атопического дерматита, которые основаны на убедительных, но пока еще не строго доказанных результатах различных исследований (таблица 12).

ТАБЛИЦА 12
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ/ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВЫСОКИМ РИСКОМ АТОПИИ [29]
Стратегия профилактики Метод или мероприятие
Идентификация ребенка высокого риска пренатально или в раннем постнатальном периоде Установление наличия в семье атопии (по обеим линиям, родитель и сибс)
Исследования Повышенный уровень IgE в пуповинной крови
Исключение воздействия пищевых аллергенов на ребенка
В период беременности Не рекомендуется
В грудном молоке Диета кормящей матери с исключением яиц, коровьего молока, орехов (эффективность окончательно не доказана) с дополнительным введением 1500 мг кальция в сутки
В питании ребенка Грудное вскармливание, по крайней мере до 4-6 месячного возраста (желательно до 6 месячного)
Восполнять дефицит грудного молока гипоаллергенной гидролизованной смесью
Прикорм вводить с 6 месячного возраста, начиная с наименее аллергенных продуктов
Вводить 1 раз в неделю или в месяц, если ребенок переносит:
с 9-12 месяцев (некоторые авторы рекомендуют с 6 месяцев): коровье молоко
с 1 года: куриные яйца
с 3 лет: орехи, рыбу
Всем, кто контактирует с ребенком, не курить ни до его рождения, ни после
Исключение воздействия неблагоприятных неспецифических факторов Устранить все возможные загрязнения воздуха
Уменьшить риск вирусных инфекций (сохранять грудное вскармливание)

Обсуждение закрыто.

Урология удаление зуба мудрости отзывы записаться Гастроэнтерология
Яндекс.Метрика