Наружные противовоспалительные средства при атопическом дерматите у детей

Основой атопического дерматита является аллергическое воспаление кожи. В его возникновении и поддержании играет роль множество факторов как аллергенного, так и неаллергенного свойства. К ним относятся сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, иммунологические нарушения, аллергическая реакция немедленного и замедленного типа, инфекция и другие механизмы, описанные в Документе. Несмотря на разнообразную этиологию и клинические симптомы, микроскопическая картина воспаления кожи при атопическом дерматите практически не зависит от сочетания этих «причинных» факторов. Морфология высыпания, клеточный состав воспалительного инфильтрата, цитокиновый профиль его клеток существенно не различаются у пациентов с иммунной или неиммунной формами болезни. Таким образом, выделение различных вариантов атопического дерматита имеет смысл только для профилактики обострений, выявления и устранения причинно-значимых факторов. Что касается непосредственно лечения, то всем больным атопическим дерматитом необходима противовоспалительная наружная терапия, характер которой должен определяться активностью воспаления кожи и его симптомами, но не причинами, вызывающими это воспаление. Иными словами – применение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с атопическим дерматитом, независимо от активности его клинических проявлений и причин возникновения.

ОБ АРСЕНАЛЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

В настоящее время возможности наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей значительно расширились по сравнению с предыдущим 10-летним периодом. Это связано как с появлением новых препаратов, так и с получением новой доказательной информации об эффективности и безопасности средств наружного применения, о которых было известно ранее. До конца 90-х годов возможности наружной противовоспалительной терапии были ограничены следующими моментами:

  • Стойкой кортикостероидофобией, связанной с тем, что отдельные врачи использовали у детей фторированные кортикостероиды (синафлан, фторокорт и др.), бесконтрольное применение которых вело к побочным эффектам и дискредитации лечения кортикостероидами
  • Неподготовленностью в вопросах аллергологии-иммунологии терапевтов и педиатров, относящих атопический дерматит к исключительно дерматологической проблематике
  • Ограниченностью арсенала и незнанием наружных кортикостероидных средств, разрешенных к применению у детей (Локоид, Элоком)
  • Неоправданное отнесение наружных противовоспалительных средств, в том числе глюкокортикостероидов, к чисто симптоматическим препаратам, включаемым в терапию только при невозможности достичь ремиссии с помощью применения традиционных сложных прописей (мазей, болтушек, кремов, примочек), назначения ферментов, бактериальных препаратов и других ничем не обоснованных методов терапии

Эффективность применения глюкокортикостероидов наружного применения при атопическом дерматите доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. Важным моментом в развитии возможностей обоснованной наружной терапии атопического дерматита у детей стало появление в России в конце 90-х годов кортикостероидного препарата наружного применения, разрешенного у детей с 6-и месячного возраста – метилпреднизолона ацепоната (Адвантан). Появление этого препарата ознаменовало начало преодоления стойкой кортикостероидофобии среди педиатров. Все кортикостероиды, каждый из которых имеет свои особенности и возможности, такие как гидрокортизона бутират (Локоид), мометазона фуроат (Элоком), алклометазон (Афлодерм) стали применяться шире и активнее. Однако возможности выбора формы препарата были ограничены, так как только Элоком имел три формы выпуска (лосьон, крем, мазь), применяемые в зависимости от активности и стадии аллергического воспаления кожи. Однако Элоком можно использовать только с двухлетнего возраста, а возможности выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида с 6-месячного возраста были ограничены. В связи с этим, важным этапом в развитии этого направления явилось появление нескольких форм Адвантана (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), позволившие педиатру легко «маневрировать» в выборе терапии не только у детей старших возрастных групп, но и у детей раннего возраста. Последним наружным кортикостероидом, появившимся в арсенале российских врачей, который можно применять у детей с 6 месячного возраста, стал алклометазона дипропионат (Афлодерм), имеющий две наиболее востребованные формы (крем и мазь).

Самым последним достижением в этой области явилось появление России в 2003 году нестероидного противовоспалительного препарат, относящегося к группе давно ожидаемых специалистами ингибиторов кальцинейрина — пимекролимуса (Элидел). Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, касавшиеся определения его эффективности и безопасности при лечении атопического дерматита у детей раннего и старшего возраста. Его эффективность, связанная с противовоспалительным эффектом, неоспоримо подтверждена. Пимекролимус, наряду с глюкокортикостероидами наружного применения, вошел в группу основных средств противовоспалительной терапии атопического дерматита. Он прекрасно дополняет глюкокортикостероиды в наружной терапии атопического дерматита, а порой, при легких формах, и даже в отдельных случаях, при среднетяжелых формах, принимает «эстафету» ликвидации активности аллергического воспаления, а самое главное, позволяет длительно поддерживать ремиссию заболевания.

Объективности ради необходимо сказать о всех группах наружных противовоспалительных средств, которые утверждены Минздравом и которыми реально пользуются педиатры и дерматологи. Среди наружных противовоспалительных средств хорошо известен препарат Скин-Кап, представляющий собой активированный цинк перитион, эффективность которого для лечения больных атопическим дерматитом установлена рядом авторитетных специалистов. Несмотря на то, что исследования его эффективности и безопасности не были проведены слепым, плацебо-контролируемым методом, большой опыт его успешного применения в дерматологии и большое число научных публикаций, свидетельствующих о высокой эффективностии и безопасности препарата Скин-Кап, позволяют в настоящее время рекомендовать его в качестве нестандартного метода наружного лечения детей с атопическим дерматитом.

К группе противовоспалительных средств условно можно отнести антибактериальные и противогрибовые препараты, поскольку они не обладают прямым противовоспалительным действием. Они используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибовое средство), а также в тройном сочетании с глюкокортикостероидом (глюкокортикостероид, антибиотик, противогрибовое средство), что более актуально, учитывая быстрое присоединение обоих инфекционных компонентов. Эти препараты представлены различными официнальными кремами и мазями, такими как Пимафукорт, Тридерм, Акридерм ГК. Учитывая тот факт, что присоединение инфекции к аллергическому воспалительному процессу в коже происходит очень быстро, клиницисты часто вынуждены начинать терапию именно с этих комбинированных препаратов, переходя затем к «чистому» кортикостероиду. Не стоит забывать, что и нестероидный препарат Скин-Кап обладает антибактериальным и противогрибковым действием и может применяться при определенных ситуациях, о которых будет сказано далее.

Противовоспалительным действием обладают также так называемые, «традиционные» средства комбинированного действия. К ним относятся: препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола. Указанные традиционные наружные средства ранее широко использовались в практике для лечения, в основном, детей с хронической и подострой стадией дерматита, однако в настоящее время они применяются все реже. Это связано с тем, что противовоспалительная активность традиционных препаратов несравнимо ниже, чем современных противовоспалительных средств наружного применения, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. Кроме того, прописи традиционных средств необходимо заказывать в аптеке, на что уходит время, а большинство современных аптек просто прекратили их приготовлять за ненадобностью. Таким образом, единственным преимуществом составляемых по заказу традиционных наружных противовоспалительных средств является возможность изменять рецептуру. В остальном они существенно проигрывают официнальным противовоспалительным препаратам. Вместе с тем, традиционные наружные средства, предназначенные для лечения детей с дерматитом в острой стадии, не потеряли своего значения и в настоящее время. К ним относятся жидкие формы наружных антисептиков и препаратов комбинированного действия (жидкость Кастеллани, Фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту и другие). Эти средства используют исключительно в острый период в качестве обеззараживающих и дезинфицирующих средств, в особенности при вторичном инфицировании и мокнутии очагов поражения.

Особую группу наружных средств, применяемых при лечении детей с атопическим дерматитом, составляют так называемые, средства лечебной косметики (космецевтики). В отличие от увлажняющих, смягчающих препаратов, они содержат добавки, например, экстрактов растений, соли меди, цинка. По своей противовоспалительной активности они существенно уступают официнальным наружным противовоспалительным препаратам, поэтому применяются в основном для профилактики обострений у детей с различными особенностями кожи. К этим особенностям можно отнести повышенную чувствительность (гиперчувствительность) кожи, склонность к рецидивирующей инфекции, себорею. О применении этих средств информацию можно получить в разделе «Профилактика обострений» настоящего Документа.

КАКИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ: МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Основой противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов является подавление активности генов клеток, участвующих в воспалении. Это воздействие кортикостероидов распространяется как на клетки, находящихся в коже, так и мигрирующие в нее под влиянием хемотаксических факторов, вырабатываемых в очаге воспаления [3]. Этот универсальный механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов обусловливает мощную противовоспалительную активность и определяет эффективность наружной стероидной терапии, которая неоспоримо доказана при лечении как острых, так и хронических аллергических заболеваний кожи. Вместе с тем, существует ряд факторов, которые определяют эффективность и безопасность применения наружных кортикостероидов. Эти факторы нередко остаются вне поля зрения лечащего врача, что может приводить как к недостаточно активному лечению, так и возникновению побочных эффектов. Оценка эффективности и безопасности наружных кортикостероидов имеет наибольшее значение в педиатрической практике. Почему? У детей кожа имеет анатомические и физиологические особенности, которые предрасполагают к возникновению побочных эффектов наружной кортикостероидной терапии. Основными из них являются: нежный и рыхлый эпидермис, большое количество поверхностно расположенных кровеносных сосудов, повышенная проницаемость сосудистого эндотелия. В связи с этими особенностями кожа детей, по сравнению со взрослыми, более чувствительна к воздействию кортикостероидов: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, что увеличивает возможность повышения их концентрации в крови, повышается опасность развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением кортикостероидами синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток [4]. Отсюда вывод – не все существующие препараты глюкокортикостероидов для наружной терапии, даже с успехом применяющиеся у взрослых пациентов, целесообразно использовать у детей. Это не означает, что существуют «плохие» и «хорошие» препараты, просто каждый из них имеет свою нишу в лечении различных воспалительных заболеваний кожи. На сегодняшний день созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности». К ним относятся (в алфавитном порядке) Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком. Именно эти препараты в первую очередь рекомендуются для лечения детей с атопическим дерматитом.

КРАТКО О СВОЙСТВАХ И ОСОБЕННОСТЯХ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ НАРУЖНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

АДВАНТАН (МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНА АЦЕПОНАТ)

Первая особенность препарата – высокая липофильность, за счет чего метилпреднизолона ацепонат быстро в значительном количестве проникает через мембраны клеток кожи. Вторая особенность – в исходной форме (метилпреднизолона ацепонат) препарат мало активен и слабо связывается с кортикостероидными рецепторами клеток. Это снижает степень нежелательного влияния препарата на клетки кожи, не участвующие в развитии воспаления. Вместе с тем, Адвантан относится к препаратам сильной противовоспалительной активности, так как достигая очага воспаления, под влиянием ферментов — эстераз, метилпреднизолона ацепонат превращается в метилпреднизолона 17-пропионат, очень активный метаболит, связь которого со стероидными рецепторами выше, чем у гидрокортизона в 6 раз. Таким образом, изначально малоактивный препарат, не оказывая существенного антипролиферативного действия на клетки непораженной кожи, начинает проявлять сильное противовоспалительной действие главным образом, в очаге воспаления за счет образования активного метаболита. Этот метаболит, попадая в кровоток, быстро связывается с транспортным белком (транскортином) и инактивируется в печени, поэтому время его существования в свободном виде в крови, и, соответственно — системное побочное действие минимально. Таким образом, Адвантан, обладая сильным противовоспалительным эффектом даже при однократном за сутки нанесении на кожу, оказывает минимальное местное и системное побочное действие. Применять Адвантан можно длительно (у детей до 1 месяца непрерывно), начиная с 6 месячного возраста, нанося препарат на любые области поражения кожи, в том числе – складки кожи, лицо. Для получения выраженного противовоспалительного эффекта достаточно однократного применения препарата в течение суток.

Имеется 4 лекарственные формы Адвантана: эмульсия, крем, мазь и жирная мазь.

АФЛОДЕРМ (АЛКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ)

Афлодерм является высоколипофильным соединением, поэтому легко и быстро проникает через роговой слой в дерму, где происходит метаболизм препарата. Особенностью химической структуры Афлодерма является наличие одного атома хлора (в положении С7?, в отличие от всех других наружных кортикостероидов), который обеспечивает высокую липофильность молекулы и хорошее проникновение препарата в очаг воспаления. Особенности строения алклометазона определяют его способность к быстрому образованию активных метаболитов в дерме, которые обладают значительно более высоким сродством к стероидным рецепторам клеток кожи, чем исходное вещество и обеспечивают хорошую противовоспалительную активность. В то же время, метаболиты, образующиеся в результате превращений алклометазона не оказывают значимого катаболического действия в тканях кожи, что определяет отсутствие атрофогенного эффекта у Афлодерма при его применении в соответствии с инструкцией. Благодаря указанным уникальным характеристикам структуры молекулы, Афлодерм, при соблюдении рекомендаций по применению, лишен способности вызывать атрофию кожи и другие значимые нежелательные эффекты, и не оказывает влияния на уровень эндогенного кортизола крови, то есть – не вызывает местных и системных побочных эффектов даже при длительном применении. Афлодерм относится к наружным глюкокортикостероидам с умеренной активностью, но в практике его местная противовоспалительная активность сопоставима с сильными кортикостероидами. Особенностями практического применения препарата Афлодерм являются возможность его использования у детей, начиная с 6-и месячного возраста, препарат можно наносить на любые чувствительные участки кожи (в т.ч. на лицо и кожные складки), возможно использование препарата на обширных площадях пораженной кожи. Афлодерм может применяться от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от стадии и формы заболевания.

Лекарственными формами Афлодерма являются: крем и мазь в различных упаковках (по 20 и 40 граммов).

ЛОКОИД (ГИДРОКОРТИЗОНА 17-БУТИРАТ)

Активным веществом препарата Локоид является синтетический кортикостероид – гидрокортизона 17-бутират. Остаток масляной кислоты (бутират) существенно увеличивает не только способность препарата проникать через роговой слой кожи, то есть повышает его липофильность, но и обеспечивает высокую противовоспалительную активность Локоида. Таким образом, этот препарат обладает бысто наступающим противовоспалительным и вазоконстрикторным действием, активно подавляя воспалительную реакцию и симптомы атопического дерматита. Существует ничем не обоснованное мнение, что гидрокортизона 17-бутират, якобы являясь «всего лишь производным» гидрокортизона, представляет собой, как и гидрокортизон, малоактивный наружный кортикостероид. Неадекватность такого представления следует из результатов многочисленных исследований, в которых установлена высокая противовоспалительная активность Локоида (существенно превышающая гидрокортизон и сопоставимая с бетаметазона валератом), кроме того, по Европейской классификации гидрокортизона 17-бутират относится к сильному классу. Вместе с тем, гидрокортизона 17-бутират обладает местной и системной безопасностью, сравнимой с гидрокортизоном – самым безопасным наружным глюкокортикостероидом. Это связано с тем, что, при абсорбции он метаболизируется эстеразами до гидрокортизона и неактивной масляной кислоты. Гидрокортизон метаболизируется наиболее быстро из всех существующих кортикостероидов, что делает минимальным риск системных побочных эффектов. Такие свойства Локоида объясняют уникальный баланс его эффективности и безопасности. Препарат применяется для лечения атопического дерматита любой локализации (включая кожу лица, складки), у детей, начиная с 6-и месячного возраста. Наносится на кожу 1-3 раза в день. Может применяться длительно, однако недельная доза в обычных случаях не должна превышать 30-60 граммов (в зависимости от возраста).

Лекарственная форма: мазь.

ЭЛОКОМ (МОМЕТАЗОНА ФУРОАТ)

Особенностью Элокома является его большая активность по сравнению с другими кортикостероидами аналогичной группы. Данный препарат имеет низкий системный эффект и высокую безопасность в отношении как местных, так и системных побочных эффектов. Эти свойства Элокома, прежде всего, обусловлены структурой его молекулы, имеющей группу хлора в 9 и 21 позиции, и боковую цепь фуроата. Элоком — препарат высокой противовоспалительной активности. В последнее время появились результаты исследований, согласно которым высокая скорость развития терапевтического эффекта, местная и системная безопасность Элокома в значительной степени определяются так называемым, внегеномным механизмом его действия. Сутью этого механизма является подавление синтеза провоспалительных медиаторов не путем воздействия на ДНК клетки (что параллельно приводит к торможению митоза, синтеза коллагена и местным побочным эффектам), а угнетением факторов транскрипции «воспалительных» генов. Препарат можно наносить на кожу не только туловища и конечностей, но и на лицо, складки. Достаточно однократного в течение суток применения препарата.

Используется у детей, начиная с 2-х летнего возраста.

Лекарственные формы: лосьон, мазь, крем.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ: ТРАДИЦИОННЫЕ И НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ

Внедрение этих новых глюкокортикостероидов в практику дало возможность пересмотреть давно установившиеся, «традиционные» правила наружной глюкокортикостероидной терапии, хотя многие врачи по инерции или в силу недостаточной осведомленности продолжают ими пользоваться.

Основными из этих традиционных правил являлись:

  • Стремление при лечении детей не применять наружные кортикостероиды
  • Если использовать наружные кортикостероиды, то только в период выраженного обострения атопического дерматита
  • Ограничить длительность такого лечения несколькими днями
  • Не применять высокоактивные глюкокортикостероиды для лечения детей, особенно раннего возраста
  • На кожу лица и складок не наносить высокоактивные глюкокортикостероиды
  • Наносить кортикостероидные препараты только на наиболее пораженные участки кожи
  • Исключить длительное применение кортикостероидов

Перечисленные принципы наружного использования глюкокортикостероидов действительно были необходимы в то время, когда для лечения детей с атопическим дерматитом использовали активные фторированные препараты, вызывающие у детей при длительном использовании местные и системные побочные эффекты. Но теперь, с появлением новых препаратов ситуация коренным образом изменилась и это позволило скорректировать указанные принципы. Зачем? Для повышения эффективности лечения при сохранении его безопасности.

Действительно, традиционные правила наружной терапии глюкокортикостероидами не отвечали современным представлениям о механизмах развития аллергического воспаления кожи при атопическом дерматите. Во-первых, атопический дерматит является хроническим заболеванием и, соответственно, требует длительного лечения. «Старые» правила предлагали ограничить активное наружное лечение дерматита несколькими днями. А что делать после этого? Предлагали использовать традиционные нестероидные противовоспалительные средства на основе дегтя, нафталанской нефти, АСД III фракции и т.д. Вместе с тем, их противовоспалительная активность существенно ниже, а замена активных противовоспалительных препаратов малоактивными очевидно приводит к удлинению времени лечения и, что хуже всего – при этом у большинства детей не достигается полная ремиссия заболевания. Аналогичная ситуация существовала ранее с терапией другого аллергического заболевания – бронхиальной астмы до тех пор, пока не был принят на вооружение следующий принцип противовоспалительной терапии: лечение ингаляционными кортикостероидами продолжать до наступления полной клинической ремиссии. Результат при этом не замедлил сказаться: ремиссии стали существенно продолжительнее.

Таким образом, с появлением современных наружных глюкокортикостероидов (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) стало возможным:

  • Наносить активные противовоспалительные наружные препараты на любые участки пораженной кожи (в том числе — область лица и кожных складок*)
  • Применять активное противовоспалительное лечение детям раннего возраста
  • Проводить эффективное лечение длительно, до полного исчезновения симптомов дерматита.
*НИКАКИЕ НАРУЖНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ДЛЯ НАКОЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ НЕЛЬЗЯ НАНОСИТЬ НА КОЖУ ВЕК И В НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ БЛИЗОСТИ ОТ ГЛАЗ, ТАК КАК ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ ГЛАУКОМЫ ИЛИ КАТАРАКТЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ:

1. Лечение наружными глюкокортикостероидами является наиболее эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом. Отказываясь от этого активного противовоспалительного лечения, Вы отдаляете наступление ремиссии заболевания.

2. Современные глюкокортикостероиды для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи.

3. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. При этом следует ориентироваться на разрешенную инструкцией по применению препарата максимальную длительность лечения. Во всех случаях она не должна превышать 1-го месяца при ежедневном его использовании (при строгом соблюдении рекомендаций по применению).

4. Нельзя ограничивать наружное применение современных глюкокортикостероидов только использованием их в острой стадии заболевания. Если у пациента наблюдается хроническая стадия атопического дерматита, можно попытаться провести длительное лечение наружными кортикостероидами.

5. Никогда не следует превышать разрешенные инструкцией по применению: дозу препарата (частоту нанесения на кожу) и возраст применения (см. таблицу 3).

ТАБЛИЦА 3
МИНИМАЛЬНЫЙ РАЗРЕШЕННЫЙ ВОЗРАСТ ПРИМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
Препарат С какого возраста можно применять Частота использования (доза)
Адвантан 6 месячного 1 раз в сутки
Афлодерм 6 месячного 1-3 раза в сутки
Локоид 6 месячного 1-3 раза в сутки
(обычно не более 30-60 г в неделю)
Элоком с 2-х летнего 1 раз в сутки

6. У детей в возрасте до 6 месяцев при необходимости использования наружного глюкокортикостероида можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата 1-2 раза в сутки.

7. Противопоказаниями к применению наружных кортикостероидов являются [5]:

  • туберкулёзный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;
  • вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;
  • кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;
  • наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата;

ГРАМОТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ НАРУЖНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с атопическим дерматитом перед врачом стоят следующие задачи:

1. Выбрать противовоспалительный препарат в зависимости от стадии атопического дерматита и тяжести клинических проявлений.

2. Выбрать его лекарственную форму.

3. Определить частоту использования лекарственного средства.

4. Выбрать схему сочетания наружного противовоспалительного препарата и увлажняющих/смягчающих средств ухода за кожей.

5. Предварительно проверить переносимость медикамента.

 

Решение этих задач следующее:

1. ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ ОСНОВНОЙ НАРУЖНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Основная (базисная) противовоспалительная наружная терапия проводится с использованием 2-х классов наружных противовоспалительных средств: наружные глюкокортикостероиды и ингибитор кальцинейрина – пимекролимус (Элидел). Существуют определенные рамки их применения, которых следует придерживаться в практической работе:

1). При выборе наружного глюкокортикостероидного препарата для лечения детей с атопическим дерматитом в первую очередь рекомендуются Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком. Для детей младше 6-и месячного возраста – 1% гидрокортизоновая мазь.

2). При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита, независимо от того, имеется ли острая, хроническая или подострая стадия заболевания, терапию всегда следует начинать с наружного глюкокортикостероида.

3). При легком и среднетяжелом атопическом дерматите противовоспалительное лечение можно проводить как наружными глюкокортикостероидами, так и Элиделом. Выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившимся ранее лечением, исходя из следующего алгоритма (Таблица 4):

ТАБЛИЦА 4
ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ НАРУЖНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Стадия заболевания Выбор ГКС* или Элидела
Острая (обострение возникло на фоне «чистой» кожи) Элидел ? при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС
Подострая (обострение появилось на фоне хронического течения дерматита).
При этом обострение возникло:
у ребенка, не получавшего в данный момент лечения ГКС или Элиделом Элидел ? при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС
на фоне лечения Элиделом ГКС
на фоне лечения ГКС ГКС
Хроническая
При этом ребенок в ближайшее к осмотру время:
не получал лечения ГКС или Элиделом Элидел ? при отсутствии эффекта в течение 5 дней – ГКС
получал лечение ГКС продолжить ГКС (и рассмотреть другие виды терапии и элиминации триггеров, т.к. в такой ситуации течение дерматита считается тяжелым)
получал лечение Элиделом ГКС

* ГКС – наружный глюкокортикостероид

 

4). Во всех случаях противовоспалительное лечение должно проводится до исчезновения всех симптомов атопического дерматита, в том числе – зуда. При этом следует руководствоваться следующими положениями:

a. если при лечении наружным глюкокортикостероидом наблюдается «стабилизация» симптомов дерматита, то есть в течение нескольких дней не отмечается положительной динамики, есть два варианта дальнейшей терапии. Первый – отменить наружный кортикостероид и перейти на поддерживающее длительное лечение Элиделом. При отсутствии ухудшения состояния такое лечение можно проводить неопределенно долго, так как срок применения Элидела не ограничен. Второй – продолжить применение наружного глюкокортикостероида прерывистым курсом (например, 2 раза в неделю);

b. периода для достижения полной ремиссии атопического дерматита у некоторых пациентов, в течение которого разрешено использовать наружный глюкокортикостероид, может оказаться недостаточно (как правило, он составляет не более 1 месяца). Этот срок превышать нельзя. По истечении разрешенного времени использования наружного кортикостероида его следует заменить Элиделом, лечение которым можно проводить длительно без ограничения, до достижения ремиссии.

5). При возникновении тяжелого обострения атопического дерматита необходимо как можно раньше назначить лечение наружным глюкокортикостероидом. В случае обострения легкого и средней тяжести целесообразно немедленно назначить Элидел, а лишь в случае отсутствия эффекта в течение 5 дней от его применения, или ранее – при прогрессирующем ухудшении состояния кожи ребенка использовать наружный кортикостероид.

2. ВЫБОР ИЗ ЧИСЛА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Применение «традиционных» препаратов

Различные прописи наружных препаратов на основе АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, ихтиола, окиси цинка не могут рассматриваться как альтернатива базисной противовоспалительной терапии. Это связано с тем, что их противовоспалительный эффект существенно ниже, практически все они имеют резкий или неприятный запах, загрязняют одежду и постельное белье пациента. Эти средства могут применяться в случаях, когда использование наружных кортикостероидов и Элидела невозможно из-за отказа родителей или местных побочных реакций. Поскольку такая ситуация является редкой, то в настоящем Документе не рассматриваются хорошо известные и легко доступные прописи этих средств, также как и методика их использования.

Применение препарата Скин-Кап

Скин-Кап обладает высокой противовоспалительной активностью и помимо этого – противомикробным и противогрибовым действием. Данный препарат прошел соответствующую сертификацию и разрешен к применению у детей, начиная с 1-го года жизни. Скин-Кап как нестероидный препарат рассматривается в практическом смысле, как альтернатива базисным противовоспалительным препаратам. В сравнении с традиционными наружными средствами он имеет явные преимущества, так как обладающий более высокой противовоспалительной активностью и несравненно лучшими органолептическими качествами. Скин-Кап содержит активированный цинк-пиритион, представляющий комплексное соединение цинка, в котором он находится в ионном виде и при попадании в организм легко проникает в клетки. Роль цинка в нормализации различных нарушений при кожных заболеваниях хорошо известна, однако в традиционных дерматологических лекарственных средствах на основе оксида и солей цинка он находится в неионной форме и поэтому значительно менее активен, чем цинк-пиритион. При изготовлении препаратов линии “Скин-кап” использованы физико-химические методы активации цинка пиритиона в составе лекарственных форм. Это позволило существенно усилить его фармакологическую активность. Основными механизмами терапевтического действия Скин-Кап являются:

  • антипролиферативная активность, заключающаяся в подавлении гиперпролиферации эпителиальных клеток. При этом в тераггевтических концентрациях цинк-пиритион не оказывает подавляющего действия на нормально функционирующие клетки;
  • высокая противомикробная активность против ряда патогенных микроорганизмов (стрептококк, стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и др.); противогрибовая активность особенно выражена в отношении Pytyrosporum ovale, ответственных за воспаление и избыточное шелушение у ряда детей с атопическим дерматитом [6].
3. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ НАРУЖНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА

Среди базисных противовоспалительных препаратов большинство наружных глюкокортикостероидов имеют различные лекарственные формы: глюкокортикостероидные перепараты имеют несколько форм применения (лосьон, эмульсия, крем, мазь, жирная мазь, аэрозоль), пимекролимус представлен исключительно кремом (крем Элидел).

Наличие различных основ для глюкокортикостероидов существенно расширяет возможности их применения, позволяя проводить дифференцированную терапию, в зависимости от области поражения кожи, обширности, тяжести и стадии воспалительного процесса. Правильный выбор различных лекарственных форм препарата, кроме того, повышает безопасность и эффективность наружной глюкокортикостероидной терапии, что важно, в первую очередь, в педиатрической практике. При выборе лекарственной формы наружного кортикостероида врачу можно руководствоваться общими положениями:

  • Мазевые препараты глюкокортикостероидов обладают более мощной противовоспалительной активностью, чем их аналоги в виде крема той же концентрации. Стероидные мази обладают большим окклюзивным эффектом, чем кремы, и, как правило, являются более «жирными», помогая коже задерживать воду. Мази применяются преимущественно для лечения хронических процессов. Вместе с тем, использование мази при повышенной влажности воздуха может приводить у некоторых больных к задержке потоотделения и усилению зуда. В этих случаях целесообразно применение крема.
  • Кремы обычно хорошо переносятся, но обладают меньшей, чем мази, способностью задерживать воду. Крем, благодаря своему составу, созданному по типу «масло в воде», не проникает глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса, что позволяет применять его при острых воспалительных процессах.
  • Гели и лосьоны, которые часто содержат спирт или водную основу, хорошо переносятся пациентами, однако они обладают подсушивающим эффектом, что нежелательно при наличии очень высокой сухости кожи. Безжировая основа лосьона способствует его легкому распределению по поверхности кожи без склеивания и высушивания волос. Лосьон не оставляет видимых следов на коже и действует охлаждающе. Это делает данную лекарственную форму удобной для лечения дерматитов с локализацией на волосистой части головы.

Какие существуют лекарственные формы наружных глюкокортикостероидов и как правильно их применять?

Лекарственные формы основных, применяющихся в педиатрии, наружных кортикостероидов, представлены в таблице 5.

ТАБЛИЦА 5.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ НАРУЖНЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
Препарат Лекарственные Формы
Адвантан эмульсия, крем, мазь, жирная мазь
Афлодерм крем, мазь
Локоид мазь
Элоком лосьон, крем, мазь

Правила выбора лекарственной формы наружного кортикостероида:

  • Мазь при той же концентрации активного вещества, что и в креме, оказывает более выраженное противовоспалительное действие.
  • Мази обычно являются наиболее эффективными формами для лечения подострых и хронических кожных поражений, проявляющихся утолщением, трещинами, лихенификацией. Окклюзивный эффект, создаваемый мазью, увеличивает проникновение кортикостероида в кожу. Больные или их родители могут считать мазь нежелательной из эстетических соображений.
  • Жирная мазь (эта лекарственная форма существует только у Адвантана) лучше подходит для терапии хронического лихенифицирующего дерматита, особенно сопровождающегося повышенной сухостью кожи.
  • При мокнутии и поражении волосистой части головы целесообразнее применять препарат в виде эмульсии.
  • Кремы обычно являются формой выбора для лечения острых и подострых дерматозов. Они могут быть использованы при наличии мокнутия и в области складок, а также являются эстетически более приемлемыми для больных.
  • Кремы могут обладать высушивающим действием, и у некоторых больных целесообразно применение увлажняющих средств в дополнение к ним для улучшения эффекта. В кремах содержатся добавки, которые могут вызывать сенсибилизацию.
  • Для нанесения на волосистую часть головы эмульсии, гели и спреи являются наиболее эстетически приемлемыми формами. Они также могут применяться, когда по медицинским или эстетическим соображениям желательно применение препарата на основе без масла (жира). Эти формы часто содержат алкоголь и пропиленгликоль, которые могут вызвать повышенную чувствительность или воспаление при применении у больных с острым течением атопического дерматита, когда наблюдаются эрозии, трещины. Алгоритм выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида предствлен на схеме:
Vybor_lekarstvennoj_formy

 

4. ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ НЕСТАНДАРТНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Принципы выбора лекарственной формы нестандартных противовоспалительных препаратов: «традиционных» дерматологических средств и препарата Скин-Кап сходны таковым, применяющимся при подборе наружного глюкокортикостероида. Эти положения суммированы в таблице 6 [8].

ТАБЛИЦА 6
ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ НЕСТАНДАРТНЫХ НАРУЖНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Характер воспалительного процесса Лекарственная форма
Острое воспаление с мокнутием примочки
аэрозоли
влажно-высыхающие повязки
лосьоны
растворы
Острое воспаление без мокнутия водные болтушки
кремы
липокремы
пасты
аэрозоли
Подострое воспаление кремы
липокремы
пасты
Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенизация в очагах мази
согревающие компрессы
мази с кератолитическими средствами
Ремиссия, скрытое течение Кремы с добавлением увлажняющих средств
липосомальные кремы
лосьоны

Методика применения крема и аэрозоля Скин-Кап:

Крем для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Курс лечения при атопическом дерматите составляет 3-4 недели. Применяют у детей, начиная с возраста 1 год.

Аэрозоль для наружного применения распыляют в достаточном количестве на все пораженные участки кожи с расстояния около 15 см. Для обработки аэрозолем волосистой части головы прилагается специальная насадка. Применяют 2-3 раза в сутки до достижения клинического эффекта. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения симптомов. Аэрозоль применяют у детей, достигших возраста 1-го года.

5. ВЫБОР ЧАСТОТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАРУЖНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА

Наружные глюкокортикостероиды

Для каждого наружного глюкокортикостероида установлена частота его применения, которой врачу необходимо строго придерживаться. Это связано с фармакокинетикой препарата. Превышение рекомендованной частоты использования наружного кортикостероида приводит к увеличению риска побочных эффектов, так как повышается концентрация препарата в коже. Предположение, что чем выше концентрация кортикостероида в очаге поражения, тем меньший срок понадобится для его устранения и будет выше эффективность – неверное. Было установлено, что при увеличении кратности применения наружных кортикостероидов сверх рекомендованной эффективность терапии возрастала несущественно, но реально усиливался риск побочных местных эффектов. С другой стороны, из-за боязни побочных эффектов некоторые врачи, а иногда и сами пациенты без согласования с врачом сознательно уменьшают рекомендуемую частоту использования препарата. Это тоже является ошибкой, так как приводит к затяжному лечению, ремиссия при этом наступает существенно позже и в таких случаях существует вероятность, что она не наступит еще очень длительный период времени.

Было установлено, что для достижения клинического эффекта при лечении воспалительных заболеваний кожи некоторые глюкокортикостероиды, включая Адвантан и Элоком, достаточно применять 1 раз в сутки. С одной стороны, однократное в течение суток использование препарата является предпочтительным и, как правило, такое назначение выполняется пациентами или их родителями более четко, чем в случае применения медикамента 2 и, тем более, 3 раза в сутки. Более того, однократное применение препарата может оказаться дешевле, так как Вы проводите лечение только 1 раз в день, а получаете результат, сравнимый с другими лекарственными средствами, которые используются 2 или 3 раза в день. То есть – Вы используете меньше препарата [9]. С другой стороны, при применении Афлодерма и Локоида есть возможность за счет изменения частоты нанесения препарата на пораженную кожу варьировать, если это необходимо (например, в случаях легких форм заболевания), активность противовоспалительной терапии. Это также важно в ситуациях, когда необходимо длительное, поддерживающее лечение. В таких случаях, чтобы снизить риск местных побочных эффектов, Адвантан или Элоком можно попытаться назначить 2 раза в неделю [10], а Афлодерм или Локоид применять ежедневно (или через день), но 1 раз в день. В острой стадии, до достижения клинической ремиссии, Афлодерм должен применяться 2 раза в день, а затем может использоваться 1 раз в сутки до достижения полного выздоровления [11].

Рекомендованная частота применения современных глюкокортикостероидов, преимущественно используемых в педиатрии, представлена в таблице 7.

ТАБЛИЦА 7
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
Препарат Частота использования
Адвантан 1 раз в сутки
Афлодерм 1-3 раза в сутки
Локоид 1-3 раза в сутки
Элоком 1 раз в сутки

Крем Элидел

Крем Элидел, вне зависимости от характера кожного поражения, стадии заболевания, локализации поражения и активности дерматита, наносится на кожу всегда 2 раза в сутки. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда Элидел, вопреки требованиям инструкции по применению назначают 1 раз в сутки. В этих случаях мотивация уменьшения частоты применения препарата следующая: ребенок грудного возраста, дерматит не очень выраженный, достаточно и 1-кратного применения; или – для профилактики обострения при слабой активности воспалительного процесса достаточно использовать препарат реже. Это – явные ошибки, так как все заявленные свойства Элидела, в том числе – эффективность основаны на результатах исследований препарата при его использовании 2 раза в сутки.

6. ПРАВИЛА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ И УВЛАЖНЯЮЩИХ/СМЯГЧАЮЩИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРУКТУРЫ ПОРАЖЕННОЙ КОЖИ

Одним из важных положений, определяющих эффективность лечения больных атопическим дерматитом, является восстановление влажности (регидратация) и структуры рогового слоя кожи. Применяемые с этой целью различные увлажняющие и смягчающие средства выполняют, в основном, две лечебных функции: поддержание оптимальной гидратации кожи и облегчение проникновения противовоспалительных препаратов в кожу. Известно, что проникновение лечебных средств в кожу существенно зависит как от липофильности основы препарата, так и насыщенности рогового слоя водой, качества и количества входящих в его состав ненасыщенных жирных кислот и церамидов. В связи с этим, наибольший противовоспалительный эффект от применения наружных кортикостероидов и Элидела наблюдается при их совместном применении с современными увлажняющими средствами. Таким образом, противовоспалительный препарат необходимо наносить на увлажненную кожу, или наносить увлажняющее/смягчающее средство после аппликации противовоспалительного препарата. Исключением является применение противовоспалительных средств немедленно после купания больного. В этом случае, как правило, не требуется одновременного использования увлажняющих средств, так как препарат стероида (крем или мазь) или Элидел играет роль не только противовоспалительного, но и увлажняющего/смягчающего средства [12].

По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи на месте разрешающегося воспаления может сама по себе провоцировать зуд, образование микротрещин и послужить весомым фактором в развитии обострения после отмены противовоспалительной терапии.

При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует всегда помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств

Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание наружных стероидных препаратов с увлажняющими средствами, что объясняют желанием уменьшить возможные побочные эффекты лечения, снизить количество применяемого препарата в целях «экономии». Использование такой тактики наружной стероидной терапии в тех случаях, когда применяются современные безопасные наружные стероиды (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) совершенно нецелесообразно, так как при «разведении» кортикостероида его концентрация снижается, и, соответственно, уменьшается противовоспалительная активность. Это приводит к недостаточному эффекту лечения, необходимости увеличения времени терапии, что, в конечном счете, увеличивает вероятность побочных эффектов. Методики различных разведений кортикостероидных препаратов с увлажняющими/смягчающими кремами, мазями применяются только в тех случаях, когда используются фторированные высокоактивные наружные глюкокортикостероиды, которые в педиатрии в настоящее время практически не применяются. Крем Элидел также никогда не следует смешивать с другими наружными препаратами.

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОЙ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К НАРУЖНОМУ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОМУ ПРЕПАРАТУ

Следует помнить, что любое наружное средство, в том числе и глюкокортикостероид, могут вызвать побочную реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека. Приблизительно 5% всех пациентов, которым проводились аппликационные пробы по каким – либо причинам, реагировали положительным тестом на один или более кортикостероидов. Пациенты с аллергией на кортикостероиды часто имеют перекрестные реакции с несколькими препаратами этой группы. Вместе с тем, как правило, непереносимость абсолютно всех препаратов не отмечается, что позволяет выбрать то средство, что не вызывает побочного действия.

Для определения переносимости любого препарата, до его применения целесообразно использовать фармакологическую пробу. При этом препарат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья и оценивают состояние кожи в месте нанесения препарата через 30 минут, 4-6 часов, 12 и 24 часа. При отсутствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области аппликации препарата в течение 24 часов его можно использовать.

КАК ПРАВИЛЬНО ПРИМЕНЯТЬ ПИМЕКРОЛИМУС (КРЕМ ЭЛИДЕЛ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Поскольку пимекролимус является новым противовоспалительным препаратом, большой поток разнообразной информации о нем, нередко разрозненной, подчас не дает возможности и времени практическому врачу сориентироваться в основных положениях о месте этого лекарственного средства в лечении атопического дерматита, показаниях к применению, методике лечения. Именно поэтому в данном разделе Документа представлена краткая информация по основным позициям, которые необходимо учитывать в работе с этим препаратом.

НЕОБХОДИМАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПИМЕКРОЛИМУСЕ И МЕХАНИЗМЕ ЕГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

Пимекролимус (Элидел) был разработан специально для использования в качестве противовоспалительного наружного средства для лечения дерматитов. Этот препарат относится к группе макролактамных антибиотиков и является производным аскомицина. Принципиальное свойство пимекролимуса — высокая липофильность, вследствие чего он распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток. В клинических и лабораторных исследованиях было установлено, что пимекролимус, не обладая системным эффектом, способен оказывать местное противовоспалительное действие [13]. [Далее установлено, что противовоспалительная активность препарата связана с тем, что он избирательно блокирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, в результате чего не происходит активации T-клеток и мастоцитов, необходимой для «запуска» и поддержания воспаления. Одновременно пимекролимус не влияет на синтез других цитокинов и не нарушает обычную жизнедеятельность клетки. [14]. Блокада провоспалительных цитокинов (интерлейкины 2, 4, 10, интерферон – гамма) происходит за счет подавления пимекролимусом кальцинейрина (молекулы, необходимой для запуска транскрипции генов провоспалительных цитокинов). Таким образом, несмотря на то, что клетка получает сигнал к развитию аллергического воспаления, реакция на этот сигнал в виде высвобождения и синтеза медиаторов воспаления не развивается. В связи с тем, что «мишенью» пимекролимуса является кальцинейрин, некоторые авторы относят препарат к группе ингибиторов кальцинейрина].

Основные фармакологические характеристики пимекролимуса и как они определяют клиническое применение препарата

 

1. После нанесения на кожу пимекролимус практически полностью задерживается в ней, не проникая в кровоток, за счет высокой липофильности. Клиническое значение этого свойства – отсутствие системного действия и, соответственно, накопления (кумуляции) – позволяет использовать препарат достаточно продолжительное время. При проведении исследований, в которых пимекролимус наносился на кожу, было выявлено, что концентрация его в крови была постоянно низкой, вне зависимости от: возраста пациентов, площади обработанных участков (от 10 до 92% площади поверхности тела), времени взятия проб крови после аппликации крема, тяжести течения дерматита, продолжительности терапии (исследования — до 1 года). В 99% наблюдений уровень препарата в крови составил менее, чем 2 нг/мл и ни у одного из больных не наблюдалось системных побочных эффектов.

2. Поскольку пимекролимус избирательно воздействует на синтез провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, не вызывая при этом торможения синтеза эластиновых и коллагеновых волокон, его применение исключает развитие атрофии, телеангиэктазий, гипертрихоза кожи. Таким образом, исходя из фармакологических особенностей препарата, он может применяться длительно, без риска местного побочного действия.

3. Поскольку пимекролимус воздействует на цитокины, участвующие в реакциях воспаления, возникает вопрос: не будет ли его применение, особенно длительное, вызывать учащение развития кожных инфекций. Тщательный анализ всех кожных вирусных и бактериальных инфекций, которые имели больные как получавшие пимекролимус, так и плацебо, не выявил достоверных различий в этих группах пациентов в отношении всех имевших место инфекций кожи. Более того, проведенные больным кожные тесты с бактериальными и грибовыми антигенами спустя год лечения препаратом, не выявили угнетения клеточного иммунного ответа. На основании подобных исследований был сделан вывод об отсутствии влияния пимекролимуса на частоту кожного инфицирования у больных атопическим дерматитом.

4. До проведения клинических испытаний пимекролимус прошел все необходимые тесты на животных, касающихся его безопасности. В них было установлено, что препарат не обладает канцерогенным эффектом, в том числе – фотоканцерогенным. Не было также обнаружено фотоаллергического потенциала. Тем не менее, компания, выпускающая препарат, рекомендует, при использовании пимекролимуса, применять обычные солнцезащитные средства.

НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИМЕКРОЛИМУСА

[На сегодняшний день накоплено достаточно информации, полученной в результате плацебо-контролируемых, проведенных двойным слепым методом, исследований о том, что применение пимекролимуса позволяет быстро достичь стойкой клинической ремиссии при умеренно выраженном обострении заболевания как у взрослых пациентов, так и детей. Эти данные показывают, что [15] основным предназначением пимекролимуса является длительное поддержание ремиссии без необходимости периодического использования наружных глюкокортикостероидов и других противовоспалительных средств, используемых в дерматологической практике. Не обладая побочными эффектами, пимекролимус может использоваться очень длительно. В исследованиях у детей возраста от 3 месяцев до 17 лет были показаны результаты непрерывного его использования в течение 1 года для раннего лечения первых симптомов дерматита с целью предупреждения развития обострения атопического дерматита. При этом отмечено: достоверное уменьшение числа обострений заболевания, увеличение длительности клинической ремиссии, существенное снижение потребности в применения наружных глюкокортикостероидов [16].

Особое значение имеют результаты применения пимекролимуса у маленьких детей, страдающих атопическим дерматитом. Это связано с тем, что возможности традиционного наружного противовоспалительного лечения у детей грудного возраста довольно ограничены. В ходе многоцентрового (41 педиатрический центр из 8 стран Европы, Африки и Северной Америки), рандомизированного, двойного слепого исследования эффективности пимекролимуса в виде крема (крем Элидел) при лечении атопического дерматита у 251 ребенка в возрасте от 3 до 23 месяцев было установлено следующее. Наружное лечение пимекролимусом, начатое при первых признаках или симптомах атопического дерматита существенно улучшало течение болезни за счет уменьшения частоты обострений и снижения выраженности как объективных симптомов заболевания, так и зуда. Эффект от терапии отмечался, начиная с конца первой недели лечения и сохранялся в течение 1 года. При этом лечение кремом Элидел было безопасным и хорошо переносилось. Раннее применение пимекролимуса для профилактики обострений атопического дерматита было эффективнее, чем обычное лечение увлажняющими средствами и кортикостероидами [17]. ]

ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ ПИМЕКРОЛИМУСА (КРЕМА ЭЛИДЕЛ)

1. Предназначен исключительно для лечения атопического дерматита, несмотря на логичность его использования при любых воспалительных заболеваниях кожи и единичные сообщения, а также, так называемый, «опыт применения» при других дерматитах.

2. Крем Элидел не применяется для лечения больных, имеющих тяжелые формы атопического дерматита, и не применяется при тяжелом обострении атопического дерматита.

3. Используется для больных разного возраста в единой лекарственной форме и концентрации – в виде 1% крема.

4. Разрешен к применению у детей с 3-х месячного возраста.

5. Наносится на пораженную кожу 2 раза в день.

6. Можно наносить на все пораженные участки кожи, включая кожу лица, складок, шеи, кожу гениталий даже у маленьких детей при условии неповрежденной поверхности кожных покровов.

7. При необходимости можно применять достаточно длительно до полной ликвидации обострения и закрепления эффекта (в специальных исследованиях срок его использования составлял даже до 1 года).

8. Наносить крем Элидел возможно на обширные поверхности кожных покровов, так как в инструкции не существует ограничений по площади его нанесения.

9. Необходимым условием эффективного лечения кремом Элидел является его сочетанное применение с увлажняющими/смягчающими средствами. Увлажняющие/смягчающие средства можно применять сразу после нанесения препарата на кожу. После купания смягчающие средства следует применять перед нанесением крема Элидел.

10. Показанием к назначению Элидела является начавшееся обострение при легкой и средней степени тяжести заболевания. Алгоритм применения крема Элидел и наружных глюкокортикостероидов представлен в разделе: «Грамотное использование лекарственных форм наружных противовоспалительных препаратов», в таблице 4.

11. Лечение кремом Элидел следует проводить до полного исчезновения симптомов дерматита, включая зуд кожи. При появлении самых первых, незначительных симптомов обострения терапию кремом Элидел необходимо возобновить как можно быстрее.

12. Эффективность применения крема Элидел следует оценивать в течение 5-и дней. При отсутствии эффекта в этот период – выбрать другой наружный противовоспалительный препарат.

КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ, АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ НАРУЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Кожные инфекции, особенно Staphylococcus aureus, часто осложняют течение атопического дерматита. При этом может наблюдаться как пиодермия, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, что требует специфического лечения [18]. Если пиодермию как осложнение атопического дерматита диагностировать достаточно просто, то выявить при обычном осмотре роль IgE-опосредованных и клеточно-опосредованных реакций на бактериальную и грибовую микрофлору кожи затруднительно. Вместе с тем, при наличии множественных расчесов, областей мокнутия кожи, обширном ее поражении, недостаточной эффективности наружной с помощью глюкокортикостероидов всегда следует думать о наличии инфекции в сочетании с «аллергией на инфекцию» и назначить соответствующее лечение. В случаях подозрения на наличие бактериальной или грибковой инфекции целесообразно выделить культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам, что в практике часто затруднительно. Более того, инфекция кожи у больных атопическим дерматитом, как правило, смешанная (стафилококковая, стрептококковая, грибковая) и выделить «ведущий» возбудитель можно только в редких случаях типичной картины пиодермии.

В случаях неосложненной и негенерализованной инфекции кожи больному атопическим дерматитом можно назначить наружные антибактериальные, противогрибовые средства. К ним относятся антисептические растворы:

— метиленовый синий

— бриллиантовый зеленый

— фукорцин

— нитрофунгин

— бетадин

— другие, подобные им, переносимые ребенком антисептические средства

На второй стадии обработки кожи (к концу дня или к началу 2-го дня) можно использовать различные мази и кремы с антибиотиками и антисептиками:

— банеомицин

— гентамициновая мазь

— гарамицин

— фуцидин

— различные прописи эритромициновых, линкомициновых 1-3% мазей и паст и т.д. Противогрибковым действием обладают кремы клотримазол, низорал, ламизил. Все эти препараты можно применять больным атопическим дерматитом с наличием инфекционных осложнений, ориентируясь на разрешенный возраст и рекомендуемые правила применения этих препаратов в первые часы явного вторичного инфицирования.

Вместе с тем, поскольку инфекция кожи у большинства больных атопическим дерматитом носит смешанный характер и, кроме противоинфекционного, обязательно требуется патогенетическое противовоспалительное лечение, то наибольшим спросом в лечении таких пациентов пользуются препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (Пимафукорт, Тридерм, Акридерм ГК). Примером может служить препарат Пимафукорт, широко применяемый в педиатрической практике.

Пимафукорт содержит антибактериальное средство широкого спектра действия – неомицин, противогрибовое – натамицин и глюкокортикостероид – гидрокортизон. Неомицин активен в отношении ряда грамположительных (стафилококков, энтерококков) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli) бактерий. Натамицин оказывает свое действие на дрожжевые и дрожжеподобные грибы (в том числе на Candida, Aspergillus), дерматофитов (в том числе на Trichophyton, Microsporum), а также в отношении других микроорганизмов и грибов (Trichomonas, Torulopsis, Trichophyton, Fusarium). Такой спектр противомикробной и противогрибковой активности делает Пимафукорт незаменимым для лечения смешанных инфекций кожи на фоне атопического дерматита, а также высокоэффективным средством при эмпирическом лечении (то есть в тех случаях, когда определение конкретных микроорганизмов не представляется возможным).

Особенностью Пимафукорта, которую трудно переоценить в педиатрической практике, является наличие в его составе в качестве противовоспалительного средства гидрокортизона. Этот наружный глюкокортикостероид является самым безопасным (хотя и не сильным) среди всех наружных глюкокортикостероидов, что позволяет использовать Пимафукорт у маленьких детей, даже, несмотря на то, что при экземе количество абсорбируемого гидрокортизона увеличивается в 2 раза (через неповрежденную кожу абсорбируется от 1 до 3% гидрокортизона), а при инфекционных поражениях кожи – в 4 раза. Безопасность препарата связана также и с тем, что натамицин и неомицин практически не абсорбируются через неповрежденную кожу и слизистые оболочки.

У детей Пимафукорт применяют с 1 года (после 12 месяцев жизни). Препарат системного действия не оказывает, однако у детей Пимафукорт следует наносить только на ограниченные участки кожи, без нанесения на лицо, не применять окклюзивные повязки. Продолжительность курса лечения та же, что и у взрослых.

Пимафукорт выпускается в виде крема и мази. Применяется 2 раза в сутки.

 

Акридерм ГК (зарубежный аналог – Тридерм) — как и пимафукорт является препаратом «тройного» действия. Однако, по активности он во многих случаях, оказывается эффективнее всех других средств тройного действия в связи с тем, что препарат содержит сильный кортикостероид (бетаметазона дипропионат), противогрибковое средство (клотримазол), обладающее активностью в отношении Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia furtur (Pityrosporum orbiculare) и антибиотик (гентамицина сульфат), преимущественно антистафилококкового действия, обладающий также активностью в отношении других грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (чувствительные штаммы бета- и альфа-гемолитического стрептококка группы А) и грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae. В практике почти не наблюдаются ситуации, когда подобное сочетание средств в одном препарате оказываются неэффективными. Если применение пимафукорта оказывается предпочтительным у детей более раннего возраста (что соответствует инструкции по применению), то Акридерм ГК активно включается в терапию несколько позже. Безусловным показанием к применению препарата является отнюдь не только визуально определяемое наличие инфекционных осложнений атопического дерматита. Затяжное острое или подострое течение заболевания, сложно поддающееся терапии, наличие элементов микробной экземы, да, пожалуй, любая тяжелая и среднетяжелая формы атопического дерматита, с которыми пациент обращается после длительной истории течения болезни, требует начинать терапию с комбинированного препарата.

Акридерм ГК наносится на пораженную кожу 2 раза в день до исчезновения признаков инфекции и воспаления кожи в очагах поражения. Продолжительность лечения максимально составляет не более 3-4 недель. Однако, в связи с высокой эффективностью препарата, необходимость в его применении обычно составляет до 5-7 дней в зависимости от тяжести поражения. Благодаря тому, что Акридерм ГК выпускается в виде крема, диапазон его применения значительно расширяется.

При наличии тяжелой пиодермии или недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии может потребоваться назначение антибактериальных препаратов системного действия. До назначения антибиотика необходимо приложить все усилия для определения состава микрофлоры кожи и ее увствительности к противомикробным препаратам. Однако, в связи с тем, что такая возможность в широкой практике предоставляется далеко не всегда, чаще используют, так называемую, «эмпирическую» терапию, основанную на статистических данных. Хорошо известно, что основную роль в колонизации кожи больных атопическим дерматитом, играет S. aureus, поэтому большинству детей при наличии бактериальных осложнений помогают противостафилококковые антибиотики [19]. Применение эритромицина и новых макролидных антибиотиков (азитромицин и кларитромицин) обычно дает хороший эффект и безопасно у пациентов в тех случаях, когда не отмечается колонизации резистентными штаммами S. aureus. При наличии у больных S. aureus, обладающего резистентностью к макролидам (что выявляется при лабораторном исследовании или это можно заподозрить, если лечение макролидными антибиотиками неэффективно), можно назначить пенициллины, резистентные к пенициллиназе – (диклоксациллин, оксациллин или клоксациллин). Однако чаще в таких ситуациях используют цефалоспорины первого или второго поколения, которые эффективны в отношении и стафилококков, и стрептококков. Длительность антибактериальной терапии определеяется индивидуально, но, как правило, она составляет не менее 7 и не более 14 дней.

 

Показаниями для назначения антибиотиков системного действия являются:

  • фебрилитет (субфебрилитет) при отсутствии иной, кроме дерматита, причины
  • увеличение периферических лимфатических узлов
  • распространенный или диффузный дерматит с множественными участками мокнутия
  • распространенная пиодермия
  • распространенная микробная экзема
  • неэффективность сочетанного применения наружных антибиотиков, антисептиков и стероидов

Часто обсуждаемый вопрос: можно ли пациенту, имеющему инфекционные осложнения атопического дерматита, продолжать использовать наружные глюкокортикостероиды или крем Элидел?

При необходимости лечения глюкокортикостероидами наружного применения, то есть если у больного имеется выраженная активность аллергического воспаления (дерматита), можно применять наружные кортикостероиды на фоне либо антибиотиков системного действия, либо, при незначительной выраженности инфекции назначить больному комбинированное наружное (противомикробное и глюкокортикостероидное) лечение. Естественно в таких ситуациях необходимо применять соответствующую лекарственную форму глюкокортикостероида – лосьон, затем крем, но не мазь. Использование крема Элидела в таких ситуациях категорически не допускается. Лечение кремом Элидел можно начинать или возобновлять только после излечения инфекционных осложнений.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В Российской педиатрической практике в качестве негласного «стандарта» присутствует положение о том, что длительность наружной глюкокортикостероидной терапии необходимо ограничивать несколькими днями до устранения очень (?) выраженного обострения. Вместе с тем, эта недоказанная клиническими исследованиями, позиция, в настоящее время требует обсуждения и пересмотра, в связи с наличием кортикостероидных препаратов повышенной безопасности. Клинические исследования и длительная практика применения подтвердила, что эти препараты (Адвантан, Афлодерм, Локоид, Элоком) при необходимости можно использовать в течение до 4-х недель ежедневно.

Более того, некоторые исследователи, основываясь на данных об иммунологической аномальности даже непораженных участков кожи больных атопическим дерматитом, полагают, что использование наружных кортикостероидов и в качестве поддерживающей терапии может привести к хорошему результату. В отношении подобного подхода к лечению информации крайне мало. В частности, Van Der Meer с соавторами установили, что после полного исчезновения симптомов атопического дерматита на фоне однократного суточного применения глюкокортикостероида наружного действия, дальнейшее назначение препарата 2 раза в неделю позволяло продолжительнее поддерживать ремиссию, чем у больных, получавших плацебо [20]. Вместе с тем, поскольку данный подход к длительной терапии, в частности, атопического дерматита, не абсолютно оправдан с помощью контролируемых исследований, в настоящее время длительность наружной стероидной терапии регламентирована только максимально допустимой для данного препарата в соответствии с возрастом больного. А в связи с появлением ингибитора кальцинейрина – пимекролимуса необходимость в попытках поддерживающей терапии глюкокортикостероидами значительно уменьшилась.

Во всех случаях, учитывая то, что в основе патогенеза атопического дерматита лежит аллергическое воспаление кожи, очевидно, что противовоспалительное лечение должно проводиться до наступления полной ремиссиии заболевания.

Любой очаг кожного воспаления, даже минимальной активности, сохраняющийся после отмены противовоспалительного лечения, является основой рецидива заболевания

Вместе с тем, понятие ремиссии для больных атопическим дерматитом достаточно размыто, поскольку минимальные смимптомы заболевания могут сохраняться даже после длительного курса противовоспалительного лечения.

Противовоспалительное лечение атопического дерматита должно проводится до ПОЛНОГО исчезновения даже минимальных симптомов болезни

Нередкой является ситуация, когда, несмотря на длительное применение наружных противовоспалительных препаратов, полная ремиссия не наступает. В таких случаях необходимо длительное поддерживающее лечение, препарат и схема которого подбираются индивидуально.

Если у больного отмечается тяжелое течение атопического дерматита и приходится длительно использовать наружные кортикостероиды, следует учитывать возможность появления как местных, так и системных побочных эффектов такого лечения. Это побочное действие связано с тем, что данные препараты тормозят не только синтез провоспалительных цитокинов, но и нормальный митоз клеток, что замедляет их размножение, пролиферацию. Кроме того, под влиянием кортикостероидов замедляется синтез коллагена и эластиновых волокон. Основными признаками, за которыми врачу необходимо наблюдать в случаях длительного (сверх установленного рекомендациями) срока лечения, являются:

 

Местные побочные эффекты:

  • Акнеформная сыпь, фолликулит, угри
  • Периокулярный или периоральный дерматит
  • Атрофия эпидермиса и дермы (область складок и лица являются наиболее чувствительными)
  • Замедленное заживление ран
  • Пурпура
  • Телеангиэктазии и эритема
  • Стрии
  • Гипопигментация
  • Гипертрихоз
  • Усиление дерматофитной инфекции
  • Присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции
  • Контактный дерматит

Системные побочные эффекты:

  • Катаракта, глаукома при применении на кожу вокруг глаз
  • Подавление функции коры надпочечников
  • Задержка роста (у грудных и маленьких детей)
  • Артериальная гипертензия
  • Синдром Кушинга

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика