Устранение воздействия аллергенов и неаллергенных провоцирующих факторов

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Поскольку больные атопическим дерматитом более чувствительны к воздействию раздражающих веществ, чем здоровые, важно определить и исключить триггеры, которые поддерживают зудо-расчесочный цикл [40]. К ним относятся как причинно-значимые аллергены, так и неаллергенные раздражающие факторы. Если триггеров, вносящих вклад в обострения атопического дерматита много, то следует сфокусировать внимание на устранении тех триггеров, которые наиболее важны для конкретного пациента. В целом, у детей раннего возраста наиболее вероятно наличие пищевой аллергии, в то время как внешнесредовые аэроаллергены, очевидно, вносят наибольший вклад в развитие атопического дерматита у старших детей. Целью элиминационных мероприятий является обеспечение для детей настолько нормальной активности, насколько это возможно. В связи с этим особенно важным при назначении элиминационных мероприятий является – НЕ ЗАПРЕЩАТЬ ТОГО, ЧТО НЕ ОБОСНОВАНО. Конечно, существует ряд факторов внешней среды, которые у большинства детей вызывают обострение атопического дерматита, есть продукты питания, которые наиболее часто «ответственны» за обострения болезни, связанные с пищевой аллергией. Однако это ни в коем случае не значит, что всем пациентам нужно рекомендовать, например, одинаковую элиминационную диету, построенную на статистических данных. Неправильно считать, что если большинство детей имеет пищевую аллергию на какой-либо продукт, то это – «сильный аллерген», а раз он «обладает высокой аллергизирующей способностью», то его лучше исключить из питания у всех больных атопическим дерматитом. И вообще, лучше составить «универсальную элиминационную диету», запретить есть детям стандартный набор продуктов, наиболее часто вызывающих «аллергию» и выдавать на руки всем пациентам отпечатанные типографским способом списки «разрешенных», «разрешенных с ограничением количества» и «запрещенных к употреблению» продуктов питания. Однако, безосновательное исключение продуктов из рациона является ничем иным, как нарушением права ребенка на полноценное питание. Аналогичная ситуация прослеживается и с «запретительными» мерами в отношении домашних животных. Если рядом с ребенком в течение длительного времени живет любимая кошка (собака, птичка и т.д.) и при этом у пациента не возникает обострения при контакте с животным, с помощью кожных проб и исследований in vitro не обнаруживается сенсибилизация к перхоти, слюне или шерсти животного, то разлучения ребенка с этим животным нанесет больше психологического вреда и ребенку и членам его семьи, чем принесет пользы, так как профилактический эффект такого мероприятия сомнителен Поэтому план элиминационных мероприятий должен быть составлен индивидуально для каждого пациента и основан на данных анамнеза о непереносимости различных неаллергенных триггеров, а также – результатах аллергологического обследования, в ходе которого были выявлены причинно-значимые аллергены (пищевые и аэроаллергены).

ИСКЛЮЧЕНИЕ АЛЛЕРГЕНОВ

УСТРАНЕНИЕ АЭРОАЛЛЕРГЕНОВ

Элиминационные мероприятия при аллергии к клещам домашней пыли

У больных атопическим дерматитом с наличием аллергии к клещам домашней пыли, улучшение состояния наблюдается при длительном исключении воздействия пылевых клещей [41]. Элиминационные мероприятия при наличии гиперчувствительности к аллергену домашней пыли направлены на уменьшение концентрации аллергена в доме, где проживает ребенок. Большинство мероприятий проводятся во всем доме, однако особенно важно их соблюдение в спальне и детской комнате, то есть там, где ребенок находится большую часть времени. Правила проведения элиминационных мероприятий следующие:

1. Первоочередным считается использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых «конвертах» на молнии. Рекомендуется, чтобы полоска ткани накрывала непосредственно молнию. Важным является еженедельная стирка всего постельного белья в горячей воде, или лучше — кипячение. Это необходимо делать еженедельно. Желательно накрывать подушки 2-мя наволочками, причем сами подушки должны быть набиты синтетическим материалом. Но даже в этом случае необходимо 1 раз в год менять подушки.

2. В квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров. Это относится как к синтетическим, так и натуральным изделиям. Удаление ковров из спальни является необходимым условием для достижения эффекта. Среди мебели предпочтение нужно отдавать изделиям из дерева, кожи, винила.

3. Обязательна регулярная чистка труднодоступных мест скопления пыли.

4. В холодное время года для достижения оптимальной температуры воздуха в помещении лучше пользоваться электронагре¬вательными приборами.

5. Дети с аллергией на домашнюю пыль не должны использовать пылесосы и находится в комнате во время уборки пылесосом.

6. Поддержание в квартире низкого уровня влажности уменьшает вероятность размножения клещей. Идеальный уровень влажности составляет 30-40%. Использование кондиционеров воздуха или устройств снижающих влажность в областях с влажных климатом в значительной степени помогает снизить концентрацию аллергена. Чистка кондиционеров должна осуществляться регулярно, в противном случае в них создаются идеальные условия для роста как клещей, так и плесневых грибов, также обладающих сильными аллергенными свойствами. Недопустимо применение увлажнителей или испарителей без тщательного контроля влажности в помещении.

7. Телевизор или компъютер необходимо убрать из детской комнаты, так как вокруг них концентрация домашней пыли значительно повышена.

8. Химические растворы могут быть полезны при уборке помещения. Акарициды (препараты, убивающие клещей домашней пыли) должны применяться регулярно для обработки ковров и обитой мебели.

 

Элиминационные мероприятия при выявлении у ребенка с атопическим дерматитом сенсибилизации к плесневым грибам

1. Больным категорически запрещается косить траву, убирать листья.

2. После пользования ванной необходимо насухо вытереть все влажные поверхности. Производить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесени, необходимо не менее 1 раза в месяц.

3. На кухне следует пользоваться вытяжкой для удаления испарившейся после приготовления пищи воды.

4. Сушить одежду можно только в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты.

 

Элиминационные мероприятия при наличии эпидермальной сенсибилизации

1. Детям с атопическим дерматитом и подтвержденной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам нельзя носить одежду на основе шерсти, меха животных.

2. Следует исключить посещение больным домов, где находятся животные, зоопарка, цирка и т. д.

3. Необходимо учитывать, что если животное находилось в помещении, его слюна, шерсть и перхоть даже в незначительном количестве могут являться причиной обострения дерматита, поэтому после удаления животного из квартиры необходима неоднократная генеральная уборка помещения.

 

Устранение аллергенов у больных с пыльцевой сенсибилизацией

Снизить воздействие аллергена можно путем герметизации жилого помещения в период пыления аллергенных растений, ограничения прогулок в это время, а в случаях особенно выраженной гиперчувствительности — смены места проживания на период пыления. Особенно важной является рекомендация не использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы и т.д.), не проводить лечение растительными препаратами в каком — либо виде без особой необходимости. При необходимости применяемые средства следует тестировать на индивидуальную переносимость с помощью аппликационной пробы.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГЕНОВ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

У больных с пищевой гиперчувствительностью исключение пищевых аллергенов приводит к улучшению течения атопического дерматита [42]. Многими исследователями было показано, что после строгого исключения причинно значимых пищевых аллергенов из питания, у больных атопическим дерматитом наступало уменьшение зуда и снижение тяжести поражения кожи [42], [43], [44]. Элиминационные диеты с исключением множества продуктов не должны назначаться только на основе положительных кожных тестов в связи с очевидными проблемами, возникающими в таком случае.

Поскольку любой пищевой продукт (особенно белковый) способен вызвать аллергическую реакцию, для всех больных атопическим дерматитом не может существовать единая («стандартная», «универсальная») элиминационная диета. Нередко бытующее в практике назначение больному так называемой, «гипоаллергенной», «строгой элиминационной» диеты лишено веского основания, так как при этом врач рекомендует продукты питания, на которые в популяции больных атопическим дерматитом частота аллергических реакций минимальна. Такие рекомендации не учитывают индивидуальную гиперчувствительность к пище, служат причиной неоправданного исключения большого числа продуктов питания, что негативно сказывается на психическом состоянии родителей пациента или самого ребенка старшего возраста. Более того, исключение из питания больного раннего возраста некоторых продуктов питания, необходимых для роста, может негативно сказаться на его физическом развитии. Таким образом, любая элиминационная диета должна быть индивидуальной и ее можно назначать только на основании оценки результатов элиминационно — провокационной диеты и/или провокационной пробы.

Длительность исключения продукта из питания зависит от аллергена, но в целом, повторное введение продукта с целью провокации предпринимается через 1-2 года [42], [45].

КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии аллергической реакции на пищевой продукт целесообразно исключить из питания ребенка все комбинированные продукты, в состав которых входит данный аллергенный белок. Это связано с тем, что, как правило, даже минимальное количество аллергенной пищи может вызвать обострение атопического дерматита. Врачу следует наиболее полно информировать больного о возможных «скрытых» источниках даже минимального количества аллергенной пищи. Примером служит минимальное количество яичного белка в майонезе, кондитерских изделиях, приготавливаемых из сдобного теста.

2. Важным при назначении диетотерапии больным атопическим дерматитом является информирование больного о возможном наличии перекрестной аллергии, когда схожие по антигенной структуре белки вызывают аллергические реакции. Например, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться аллергическая реакция на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота. При наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к содержащим дрожжи пищевым продуктам. Вместе с тем, вероятность (даже высокая) наличия перекрестных аллергических реакций не должна являться причиной исключения каких – либо продуктов питания без предварительного получения сведений об их явной непереносимости с помощью элиминационно – провокационной диеты (пробы). Информация о возможной перекрестной аллергии может служить лишь основанием для более тщательного отбора «подозреваемых» продуктов питания для тестирования.

3. Элиминационная диета у детей является временной мерой, поскольку после нескольких месяцев полного исключения аллергенного продукта из питания, большинство из них может употреблять ранее непереносимую пищу [46]. В связи с этим, длительность элиминационной диеты должна составлять не менее 1 года. По истечении этого срока проводится провокационная пищевая проба (диета) для определения возможности включения данного пищевого продукта в рацион ребенка [47]. Следует отметить, что у некоторых детей с атопическим дерматитом длительное, в течение нескольких лет, исключение из питания таких аллергенов как куриное яйцо или рыба, не вызывает редукции аллергической реакции.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ДИЕТЫ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

1. Естественное вскармливание является предпочтительным для детей грудного возраста, страдающих атопическим дерматитом. Все попытки перевода ребенка, страдающего атопическим дерматитом, на искусственное вскармливание, объясняемые возможной аллергией на материнское молоко, без получения необходимого для этого доказательства следует рассматривать как ошибочные. В этих случаях особое внимание нужно обратить на рацион кормящей матери с целью выявления тех пищевых продуктов, которые могут провоцировать обострения дерматита у ребенка. Вопрос о наличии непереносимости компонентов питания матери, поступающих в грудное молоко, решается с помощью элиминационно – провокационной диеты с «подозреваемыми» продуктами, назначаемой матери.

2. Грудное вскармливание должно сохраняться как можно дольше, желательно не менее чем до 6 месячного возраста, что является доказанным фактором профилактики прогрессирования дерматита. Следует учитывать также, что грудное молоко: оптимально для ребенка по составу питательных веществ; легко переваривается и усваивается ребенком; обеспечивает поступление в организм ребенка необходимых иммунологических и ферментных компонентов, что способствует уменьшению частоты респираторных и желудочно-кишечных инфекций, оказывает положительное влияние на моторику кишечного тракта ребенка; укрепляет эмоциональную связь ребенка с мамой; грудное вскармливание формирует правильный прикус, развивает лицевые мышцы ребенка; недорого; не возникает необходимости в стерилизации питания. Кормление ребенка может быть начато немедленно, как только он проголодается, причем пища уже имеет надлежащую температуру [48].

3. Детям в возрасте до 1 года, для профилактики пищевой сенсибилизации, независимо от результатов аллергологического обследования, из питания исключают цельное коровье молоко, до 1,5 лет — куриные яйца, рыбу, морепродукты; до 3 летнего возраста — орехи.

4. Особого внимания заслуживает вопрос о целесообразности специальной диеты кормящей матери ребенка, страдающего атопическим дерматитом. Из рациона матери, кормящей грудью, исключаются только те пищевые продукты, к которым выявляется гиперчувствительность у ребенка, установленная на основании фактов обострения дерматита при введении этих продуктов в питание матери. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о положительном эффекте какого – либо эмпирического ограничения рациона кормящей матери.

5. Когда у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возникают обострения дерматита, если мать употребляет в питании коровье молоко или продукты на его основе, целесообразна попытка замены коровьего молока в питании матери молоком «Амалтея» (козье молоко).

6. Прикорм детям с атопическим дерматитом, вне зависимости от тяжести заболевания, целесообразно назначать не ранее 6 месячного возраста.

Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белке, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста, поэтому в каждом случае назначения элиминационной диеты врач обязан произвести соответствующий расчет питания.

7. Оптимальным при недостатке грудного молока является использование его заменителей, изготовленных промышленно (смесей). В случаях прекращения грудного вскармливания, практиковавшееся в недалеком прошлом использование цельного коровьего молока крайне нежелательно, поскольку коровье молоко не обладает перечисленными преимуществами грудного молока. Более того, установлено, что наличие белка коровьего молока в рационе ребенка первых 4 месяцев жизни в 1,4 раза увеличивало риск возникновения приступов удушья на первом году жизни; в 1,42 раза — на 6-м году жизни и в 1,25 раз риск астмы к 6 годам [49].

ВЫБОР СМЕСИ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

При невозможности грудного вскармливания ребенка с атопическим дерматитом, особенно – первых 6 месяцев жизни правильный выбор смеси — заменителя грудного молока является основной проблемой.

При выборе смеси следует руководствоваться следующим алгоритмом.

Алгоритм выбора смеси для искусственного (смешанного) вскармливания ребенка с атопическим дерматитом:

1. Смеси на основе цельного белка коровьего молока вообще не должны применяться для вскармливания детей с атопическим дерматитом по двум причинам. Первая — у 30% детей с этим заболеванием имеется аллергия на белки коровьего молока, что подтверждается результатами элиминационно – провокационных тестов [49], [50]. Вторая — в том случае, если у ребенка с атопическим дерматитом аллергии на белок коровьего молока нет, то она может развиться с высокой степенью вероятности, и вскармливание обычными молочными смесями способствует этому.

 

2. Назначение кефира и цельного козьего молока детям с атопическим дерматитом, обусловленным гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, недопустимо. Кефир имеет высокое содержание белка (2,8 г/100 мл), что способствует повышению нагрузки на мочевыделительную систему ребёнка, а также микродиапедезным кровотечениям из желудочно-кишечного тракта. В качестве выбора альтернативного питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока рассматривается специальная адаптированная смесь на основе козьего молока «Нэнни».

3. Если у ребенка не выявляется аллергия к белкам коровьего молока, то для его вскармливания необходимо применять смесь на основе частично гидролизованного или высокогидролизованного белка. Гидролизаты – это смеси, приготовленные посредством расщепления белков на более мелкие их составляющие, что позволяет снизить или почти устранить аллергенные свойства белков. Такие смеси обладают доказанным профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока [51]. Перечень смесей на основе гидролизатов молочного белка представлен в Таблицах 9 и 10.

Имеются данные, подтверждающие возможность в такой ситуации использовать для вскармливания детей адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни» [52].

Соевые смеси для вскармливания детей с атопическим дерматитом, не имеющих аллергию к белку коровьего молока, применять нецелесообразно, так как они не обладают профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока [53].

ТАБЛИЦА 9
СМЕСИ – ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА НА ОСНОВЕ ЧАСТИЧНО ГИДРОЛИЗОВАННОГО БЕЛКА
Название смеси Субстрат гидролиза
Аптамил ГА казеин /сыворотка
Хумана ГА сыворотка
Нан ГА сыворотка
Хипп ГА сыворотка
Нутрилон Омнео гипоаллергенный сыворотка
ТАБЛИЦА 10
СМЕСИ – ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА НА ОСНОВЕ ВЫСОКО ГИДРОЛИЗОВАННОГО БЕЛКА
Название смеси Субстрат гидролиза % белков с молекулярной массой < 1,5 kD*
Алфаре сыворотка 88
Алиментум казеин 96,5
Нутрамиген казеин 95,5
НутрилонПепти ТСЦ сыворотка 85
Прегестимил казеин 97
Фрисопеп сыворотка 95

 

Примечание

Степень гидролиза белков, обозначенная в таблице 10, определяет гипоаллергенность смесей. Высокая степень гидролиза белков предполагает наличие нерасщепленных белков коровьего молока в 1 000 — 100 000 раз меньших количествах, чем частичная степень гидролиза, что уменьшает риск аллергических и анафилактических реакций. Высокой степени гидролиза соответствует более высокий процент белков с массой менее 1500 дальтон.

Пептиды с молекулярной массой  менее 1,5 kD обладают очень низкой иммуногенностью. Пептиды с молекулярной массой около 3,5 kD могут, в единичных случаях, вызывать реакции немедленного типа. Пептиды с молекулярной массой более 6000  kD расцениваются как потенциальные аллергены.

 

4. При наличии у ребенка подтвержденной аллергии к белкам коровьего молока, необходимо уточнить, имеет ли пациент сопутствующие атопическому дерматиту гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии. При их наличии вскармливание детей должно проводиться смесями на основе высокогидролизованного белка, так как большинство таких детей не переносят соевый белок [54].

Особое место в ряду смесей, с успехом применяемых при сочетании атопического дерматита с диспептическими явлениями занимает Алфаре. Алфаре относится к полуэлементным гипоаллергенным безлактозным смесям на основе гидролизата сывороточных белков. В отличие от смесей на основе гидролизата казеина, она имеет более физиологичный аминокислотный состав, достаточно быстро абсорбируется в кишечнике и имеет более приемлемые вкусовые качества. Поскольку жир в Альфаре на 50% представлен легко растворимыми среднецепочечными триглицеридами, а лактоза не присутствует вовсе, эта смесь может назначаться для вскармливания детей с атопическим дерматитом, сопровождающимся не только легкими диспептическими являениями, но и тяжелыми поражениями желудочно-кишечного тракта. Такая возможность определяется еще и тем, что смесь имеет низкую осмолярность и хорошо переносится при высокой чувствительности слизистой кишечника к осмотической нагрузке.

5. Если сопутствующих гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии нет, то для вскармливания можно использовать соевые смеси или приготовленные на основе высокогидролизованного белка. Основной перечень соевых смесей представлен в Таблице 11. Смеси на основе частично гидролизованного белка (профилактические) не должны использоваться для вскармливания детей с аллергией к белкам коровьего молока. Существуют достаточно убедительные результаты исследований, в которых показана высокая эффективность применения в данной ситуации смеси на основе козьего молока «Нэнни» [55].

ТАБЛИЦА 11
СМЕСИ-ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА, ИЗГОТОВЛЕННЫЕ НА ОСНОВЕ БЕЛКОВ СОИ
Симилак изомил Аббот Лабораториз Адаптированная соевая смесь. Без молока, без лактозы. Для детей от рождения до 12 месяцев и старше.
Нутри-соя Нутриция Сухая адаптированная смесь без молока и сахарозы, на основе соевых белков, для вскармливания детей от рождения до 12 месяцев.
Симилак-Изомил Аббот Лабораториз Сухая адаптированная соевая смесь. Не содержит лактозы, белков коровьего молока. Углеводы – смесь декстринмальтозы («кукурузный сироп») и сахарозы
Соя Туттели Валио Специальная сухая молочная смесь для грудного ребенка на основе соевого белка.
Фрисосой Фризленд Смесь на основе соевого белка для вскармливания грудных детей с рождения. Не содержит лактозы, не содержит молока.
Хайнц — соевая смесь Хайнц Смесь на основе соевого белка для детей с рождения.
Хумана СЛ Хумана Мильх Юнион Смесь для детей с рождения. Не содержит глютена, лактозы, галактозы, сахарозы, фруктозы и кристаллического сахара. Вырабатывается из высокоочищенного изолята соевого белка и декстринмальтозы. Высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот.
Энфамил-соя Мид Джонсон Адаптированная смесь на основе сои с добавкой железа. Не содержит молока. Для вскармливания ребенка с рождения до 12 месяцев.

6. По данным различных авторов, до десяти процентов детей с аллергией на белки коровьего молока могут развить аллергию на гидролизаты. В связи с этим, для определения индивидуальной повышенной чувствительности ребенка к гидролизованной смеси перед введением ее в питание, Европейское общество аллергологии и клинической иммунологии рекомендует провести кожное скарификационное тестирование со смесью, разведенной для кормления [56].

7. В особо тяжелых случаях, когда у ребенка констатирована гиперчувствительность к гидролизатам, целесообразно использовать смеси на основе аминокислот «Neocate», «Tolerex», «Vivonex».

8. При выборе как соевой смеси, так и гидролизата, необходимо, в первую очередь, ориентироваться на ее переносимость ребенком, включая оценку состояния кожи, желудочно-кишечного тракта, прибавку в массе тела. При этом следует учитывать, что:

— в большинство как соевых, так и гидролизованных смесей добавляют аминокислоты и микроэлементы в количестве, соответствующем их уровню в грудном молоке. Современные смеси на основе гидролизатов белка и сои являются полноценными заменителями грудного молока, способными обеспечить потребности растущего организма во всех пищевых веществах;

— чем выше степень гидролиза белка в смеси, тем выше ее стоимость и тем более выраженный горький вкус она имеет. Исключением является Фрисопеп, относящийся к смесям с высокой степенью гидролиза белка, но сохраняющий при этом хорошие вкусовые качества, а также имеющий стоимость, сравнимую с ценой обычной, не лечебной смеси. Фрисопеп основан на гидролизате сывороточного белка, является низколактозной смесью с содержанием лактозы не более 35%, в связи с чем может применяться и у детей с атопическим дерматитом, имеющих сопутствующий синдром нарушенного кишечного всасывания. Эта смесь является, пожалуй, уникальной в своем классе, поскольку может с успехом использоваться в качестве не только лечебного, но и профилактического питания. Не случайно Фрисопеп является одним из самых популярных среди врачей и родителей продуктов для профилактики и диетотерапии при аллергии.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ДИЕТЫ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Помимо истинных аллергических реакций на пищевые продукты у детей старшего возраста более частыми по сравнению с периодом раннего детства могут быть реакции неиммунной (неаллергической) пищевой непереносимости (псевдоаллергические реакции). В их основе лежит высвобождение медиаторов аллергического воспаления, которое не обусловлено иммунным взаимодействием аллерген — антитело. При этом специфические антитела в составе иммуноглобулинов Е к данным пищевым продуктам не определяются, кожные тесты отрицательные, но с помощью провокационной пищевой пробы выявляется наличие непереносимости, которая, как правило, зависит от количества съеденной пищи. Такие реакции могут вызывать пищевые добавки (сульфиты, консерванты, аспирин, антиоксиданты, нитриты, нитраты и др.). Кроме того, лектины, вещества природного происхождения, содержащиеся в ягодах, фруктах могут вызывать неиммунное высвобождение медиаторов воспаления [57].

При наличии у больного атопическим дерматитом неиммунной пищевой непереносимости можно рекомендовать термически обработанные продукты растительного происхождения, если данная пища в сыром виде вызывает обострение заболевания.

Если у детей с неиммунной пищевой непереносимостью отмечается зависимость обострения атопического дерматита от количества съеденной пищи, можно рекомендовать ввести в питание переносимый объем пищевого продукта.

ИСКЛЮЧЕНИЕ НЕАЛЛЕРГЕННЫХ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ

УСТРАНЕНИЕ «ФИЗИЧЕСКИХ» И «ХИМИЧЕСКИХ» ТРИГГЕРОВ

У всех детей с атопическим дерматитом необходимо ограничить воздействие факторов внешней среды, которые могут провоцировать зуд. С этой целью целесообразно рекомендовать пациентам:

1. Уменьшить колебания температуры и влажности в помещении, где большее время проводит ребенок, особенно в спальной комнате. В летнее, жаркое время года, кондиционирование воздуха помогает поддерживать оптимальную, комфортную температуру для больного и устранить избыточную влажность, в то время как увлажнитель воздуха может поддерживать оптимальную влажность в сухие зимние месяцы, чтобы не допустить избыточного высыхания кожи. Оптимальной температурой воздуха для больного атопическим дерматитом является 21-23о С.

2. Поскольку потение вызывает зуд у многих больных атопическим дерматитом, следует подбирать ребенку для прогулок, пребывания в помещении одежду из хорошо пропускающей воздух ткани. Не следует больному с атопическим дерматитом носить закрытую, облегающую одежду; предпочтительно носить свободную одежду из хлопчатобумажной ткани.

3. Несмотря на то, что физическая нагрузка приводит к повышению температуры тела и потению, она не противопоказана больным атопическим дерматитом. Некоторые виды спорта, например плавание, как правило, переносятся больными лучше, чем те, при занятии которыми неизбежно избыточное потение, физический контакт или ношение тяжелой спортивной одежды. Легкая одежда и прохладный душ после физической нагрузки с последующим нанесением увлажняющего (смягчающего) средства позволяют избежать усиления зуда.

4. Плавание в бассейне является полезным для больных атопическим дерматитом. Наличие в воде соединений хлора, применяющихся для дезинфекции воды, не является основание для запрета плавания. В этих случаях до купания пациент должен нанести на кожу увлажняющее (смягчающее) средство, а после плавания в бассейне –принять прохладный душ и вновь нанести на кожу увлажняющий препарат

5. Поскольку остатки моющих средств, используемых для стирки одежды, могут также оказывать раздражающее действие на кожу, при стирке одежды и постельного белья больного атопическим дерматитом необходимо хорошо ее прополаскивать. Для стирки лучше примененять жидкие, а не порошкообразные стиральные средства, не содержащие отбеливатели. Обязательным является тщательное неоднократное прополаскивание одежды, которое помогает удалить остатки средства для стирки. При использовании стиральной машины нужно использовать двойной цикл полоскания.

6. Новая одежда должна быть обязательно выстирана перед тем, как будет надета в первый раз для того, чтобы уменьшить уровень формальдегида и других химикатов, применяемых при изготовлении ткани.

7. Если ребенок контактирует с моющими, чистящими веществами (при мытье посуды, уборке помещения), его кожа обязательно должна быть защищена перчатками и специальной одеждой.

8. Одежда больного атопическим дерматитом не должна содержать шерсть и синтетические волокна. Тканью, которая большинством детей хорошо переносится, является хлопок.

9. Особого внимания требует оценка психологического статуса ребенка и членов его семьи, поскольку хроническое течение дерматита и связанные с ним постоянный зуд, нарушение сна являются причиной хронического стресса и у большинства больных приводят к психо — нейро- вегетативным нарушениям, что ухудшает течение атопического дерматита. В таких ситуациях необходимы консультация и лечение психоневролога.

10. Так как ультрафиолетовые лучи оказывают положительное воздействие на кожу некоторых больных атопическим дерматитом, им не противопоказано находиться на солнце. В этом случае целесообразно применять специальные наружные солнцезащитные препараты, чтобы избежать солнечного ожога. Солнцезащитные средства могут раздражать кожу, поэтому нужно особенно тщательно выбирать такое средство. Выбору может помочь предварительное нанесение препарата на кожу на 24 часа. При отсутствии местной побочной реакции средство считается пригодным для применения. Длительное воздействие солнечного света может привести к избыточной потере влаги, перегреванию и потению, которые также как и солнечное повреждение, могут вызвать раздражение кожи и обострение заболевания.

ПСИХОНЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Атопический дерматит является очень серьезным хроническим заболеванием, которое может быть эмоционально тяжелым для пациентов и членов их семьи [58].

Больные атопическим дерматитом могут иметь значительные проблемы в жизни, связанные с беспокойством, раздражительностью и враждебностью [59]. Несмотря на то, что эти эмоциональные факторы не являются причиной атопического дерматита, они часто усиливают проявления заболевания. Атопики часто реагируют на стресс, фрустрацию, или другие неприятные жизненные события усилением зуда и расчесывания. В некоторых случаях расчесывание в существенной степени связано со вторично приобретенной привычкой. Если у пациента выражено значение эмоциональных триггеров, или психологические проблемы явно осложняют лечение заболевания, целесообразно рассмотреть вопрос о психологическом обследовании или консультировании. Это может оказаться особенно важным у подростков и пациентов молодого возраста, которые тяжело переживают свое заболевание [60] Релаксация [61], [62], [63], или другие психотерапевтические мероприятия [64] могут дать хороший терапевтический эффект, особенно у пациентов с привычным расчесыванием.

Множество исследований посвящено изучению нейровегетативных нарушений у больных атопическим дерматитом. При этом в некоторых рекомендациях по лечению атопического дерматита предусмотрено применение нейротропных (седативные средства, антидепрессанты и т.д.) препаратов, средств, влияющих на состояние вегетативной нервной системы. В связи с этим необходимо четко представлять, что такое лечение должно проводиться только при наличии у пациента с атопическим дерматитом вегетососудистой дистонии, при этом должна присутствовать выраженная связь обострений атопического дерматита с вегетативными кризами, стрессовыми ситуациями. В такой ситуации обязательно должен быть выставлен сопутствующий диагноз вегетососудистой дистонии и назначено ее лечение в соответствии с установленными стандартами, в зависимости от характера вегетативных нарушений.

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика