Место антигистаминных препаратов топического действия в терапии

МЕСТО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ТОПИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ В ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА НА ПРИМЕРЕ АЛЛЕРГОДИЛА ®

Ю.С. СМОЛКИН, Д-Р МЕД. НАУК, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ ИНСТИТУТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФМБА РОССИИ НА БАЗЕ ГНЦ-ИНСТИТУТА ИММУНОЛОГИИ ФМБА РОССИИ

PLACE OF TOPICAL ANTIHISTAMINES IN THE TREATMENT OF ALLERGIC RHINITIS ON EXAMPLE OF ALLERGODIL ® Y.S. SMOLKIN

The allergic rhinitis is the most widespread allergic disease. Therapy at allergic rhinitises should be directed on elimination of a developing allergic inflammation and the prevention of its occurrence. Azelastine hydrochloride (Allergodil ®) nasal spray 0.1% solution is a second-generation intranasal antihistamine. Azelastine has demonstrated a wide range of pharmacologic effects on chemical mediators of inflammation including leukotrienes, kinins, and platelet activating factor in vitro and in vivo. The molecule also has been shown to downregulate intercellular adhesion molecule-1 expression and to reduce inflammatory cell migration in patients with rhinitis. Well-controlled studies in seasonal allergic rhinitis demonstrated that azelastine nasal spray improves nasal symptoms of rhinitis, including congestion and postnasal drip, and has a rapid onset of action that appears likely due to topical activity. Azelastine is an effective, rapid-acting, and well-tolerated second-generation antihistamine that improves nasal symptoms. Allergodil® is an effective and safety treatment of the symptoms of allergic rhinitis in children.

 

 

Трудно переоценить серьезность и актуальность проблемы аллергического ринита (АР) в связи с его широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости им, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов. Так, за последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100 % [1].

В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление слизистой полости носа, вызываемое воздействием причинно-значимого аллергена. Основными клиническими проявлениями заболевания являются ринорея, заложенность носа, зуд в носу, чихание. По мнению большинства специалистов, симптомы аллергического ринита обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов аллергического ринита наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты [2–5]. При обострении аллергического ринита активность ресничек слизистой носа снижается более чем в 1,5 раза. Число тучных клеток и базофилов в эпителии слизистой носа при аллергическом рините увеличивается [6].

Наиболее важным, но не единственным медиатором, который высвобождается из клеток-мишеней при аллергическом рините, является гистамин. Он оказывает прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, приводя к развитию отека и заложенности носа, а также оказывает непрямое рефлекторное воздействие, что приводит к чиханию. Кроме того, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия, гиперсекрецию [6–8].

Терапия при аллергических ринитах должна быть направлена на устранение развивающегося аллергического воспаления и предупреждение его возникновения. Она должна состоять из элиминирования этиологически значимых факторов, ликвидации воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и использования образовательных программ для пациентов. В основе самой терапии АР как таковой лежат две основные составляющие – фармакотерапия и проведение аллергенспецифической иммунотерапии.

Фармакотерапия при АР направлена на снятие острых проявлений болезни и предупреждение обострений. Для лечения детей с АР используются топические и системные антигистаминные препараты, топические препараты вазоконстрикторного действия (деконгестанты), нестероидные противовоспалительные средства на основе интала, топические глюкокортикостероиды [9–13].

Следует подчеркнуть, что применение антигистаминных препаратов в лечении аллергических ринитов является не симптоматической, а патогенетической терапией, что связано с превалирующей ролью гистамина в возникновении симптомов сезонного и круглогодичного аллергических ринитов [14–17].

На современном этапе для снятия обострений аллергического ринита наиболее оправданным является использование антигистаминных препаратов второго поколения, отличающихся от антигистаминных препаратов первого поколения хорошей переносимостью, отсутствием выраженного седативного эффекта и способностью активнее тормозить развитие воспалительного процесса. Системным антигистаминным препаратам посвящены многочисленные обзоры и публикации. В меньшей степени в отечественной литературе освещены вопросы применения у детей с АР местных антигистаминных препаратов.

Эти лекарственные средства выпускаются в виде эндоназальных аэрозолей или капель. В связи с высокой безопасностью и эффективностью местных форм антигистаминных препаратов в последние годы наблюдается рост интереса к ним со стороны практических врачей. Местное (интраназальное или субконъюнктивальное) применение антигистаминных средств в большой степени способно уменьшить количество побочных эффектов, которые могут возникать при их системном введении. Это объясняется тем, что при локальном использовании концентрация в крови препарата значительно ниже той, которая способна оказывать системное воздействие. К антигистаминным средствам для местного назначения относят азеластин (Аллергодил®), левокабастин (Гистимет), антазолин (в составе Санорин-аналергина), диметиндена малеат (в составе Виброцила) и дифенгидрамин, выпускаемые в виде назального спрея, геля и глазных капель.

За исключением дифенгидрамина, средства для местного применения представляют собой высокоспецифичные Н1-блокаторы. Терапевтический эффект начинается быстро, уже через 15 мин. после введения. Применение левокабастина (Гистимет) и азеластина (Аллергодил®) рекомендовано при легких формах аллергического ринита и конъюнктивита. В нашей стране это наиболее часто применяемые антигистаминные препараты местного действия, особенно Аллергодил®. При регулярном использовании они могут предотвратить развитие симптомов сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Системные антигистамины эффективны для купирования зуда, чихания и ринореи, но в меньшей степени действуют на заложенность носа, поэтому их часто назначают в составе комбинированной терапии. Топические антигистаминные препараты в большей степени уменьшают гистамин-индуцированную экссудацию плазмы [10]. Топические антигистаминные средства обладают также некоторым противовоспалительным действием и способностью быстро улучшать затрудненное носовое дыхание. Несомненно, этот эффект менее выражен и менее стоек, чем у топических глюкокортикостероидов, но и вероятность побочных эффектов у антигистаминов несравнимо меньше [18].

В связи с тем, что среди антигистаминных препаратов местного действия наиболее популярным в нашей стране стал азеластин (торговое название Аллергодил®), следует этому препарату уделить особое внимание, и на его примере можно продемонстрировать основные принципы фармакологического воздействия антигистаминного препарата «местного» применения.

Аллергодил® является дериватом фталазинона новой структуры. Он оказывает пролонгированное антиаллергическое действие и, как другие антигистаминные препараты второго поколения, связывает больше периферические, чем центральные, рецепторы. Дoзирoвaнный назальный спрей Аллергодил® содержит в 0,14 мл раствора (одно впрыскивание) действующее вещество – азеластина гидрохлорид, 0,14 мг. Эндоназальное применение его в виде ингаляций уменьшает возможность развития системных побочных реакций. Препарат обладает широким спектром противоаллергического действия [19]. Эндоназальное применение Аллергодила® способствует уменьшению обструкции носовых ходов, чихания, назальной секреции; по данным риноманометрии предупреждает уменьшение назальной проходимости. Эндоназальное введение Аллергодила® снижает объективно оцениваемую назальную сопротивляемость потоку воздуха до постановки назального провокационного теста с причинно-значимым аллергеном, уменьшает выраженность инфильтрации слизистой оболочки носа нейтрофилами и эозинофилами в раннюю и позднюю фазу аллергического ответа [14]. Аллергодил® ингибирует активацию тучных клеток и базофилов, подавляет выброс гистамина. Согласно результатам исследований in vitro, подавление выброса из тучных клеток под действием препарата Аллергодил® зависит от типа и концентрации веществ, вызывающих эту реакцию, а также от продолжительности инкубации [15, 20–22]. Введение эндоназального спрея Аллергодила® уменьшает экспрессию ICAM-I (intercellular adhesion molecule-1) [23], снижает содержание ECP в эндоназальной лаважной жидкости, уменьшает уровень назальной миелопероксидазы и триптазы, снижает провоспалительную активность нейтрофилов (уменьшает продукцию супероксидных радикалов, уменьшает образование медиаторов аллергии из арахидоновой кислоты, в том числе снижает продукцию ЛТВ4) и эозинофилов (снижает хемотаксис эозинофилов, уменьшает мобилизацию внутриклеточного свободного кальция в эозинофилах, снижает продукцию супероксидных радикалов). Таким образом, эндоназальное применение Аллергодила® способствует устранению ранней фазы аллергического ответа, тормозит развитие поздней фазы аллергического ответа и в целом способствует устранению аллергического воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Терапевтический эффект Аллергодила® проявляется уже в течение первых 15–20 мин. после введения препарата и продолжается длительное время – до 12 ч и более.

Эффективность Аллергодила® в лечении аллергического ринита у детей подтверждается и клиническими наблюдениями [24–29]. У детей с сезонным аллергическим ринитом препарат оказался более эффективным, чем у больных с круглогодичным аллергическим ринитом. По своей терапевтической эффективности при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, проявляемой уменьшением или исчезновением их основных симптомов, активность препарата не отличается таковой, достигаемой назначением системных антигистаминных препаратов II поколения [16] и даже превосходит по данным некоторых авторов [17, 30].

При аллергическом рините Аллергодил® назначают детям 6 лет и старше по 1 ингаляционной дозе в каждую половину носа 2 раза в день. Продолжительность лечения определяется динамикой симптомов и в большинстве случаев колеблется от 1 до 4 недель.

Переносимость Аллергодила® в большинстве случаев хорошая. В единичных случаях пациенты предъявляют жалобы на горький вкус препарата [31], раздражение слизистой оболочки носа на месте аппликации его в виде чихания, небольшого зуда и сухости в носу, небольшого слизистого отделяемого из носа. Таким образом, применение Аллергодила® с лечебной целью достаточно эффективно при аллергическом рините у детей, его интраназальное введение способствует уменьшению сезонного и круглогодичного аллергического ринита, при этом терапевтический эффект достигается быстрее, чем при назначении топических эндоназальных глюкокортикостероидов [32, 33].

Исследования показали, что местное комбинированное использование азеластина гидрохлорида в виде назального спрея и флутиказона пропионата существенно уменьшило суммарный индекс назальных симптомов, складывающийся из оценки основных симптомов аллергического ринита – чихания, зуда в носу, ринореи и заложенности носа по сравнению с использованием этих препаратов по отдельности [34–36].

Аллергодил® в форме глазных капель (0,05% раствор азеластина) при применении у детей старше 4 лет по 1 капле 2 раза в день в каждый глаз способствует устранению симптомов аллергического конъюнктивита, при этом терапевтический эффект наступает уже через 10 мин. и длится до 12 ч.

Наличие у Аллергодила® противовоспалительной активности позволяет использовать его для восстановления назальной проходимости в случаях наличия выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке носа. Препарат может использоваться как полезная альтернатива пероральным антигистаминным препаратам для быстрого уменьшения симптомов сезонного и круглогодичного аллергического ринита у детей. Быстрое начало действия, локальная активность и отсутствие седативного действия обеспечивают ему преимущество перед другими антигистаминными препаратами. Применение Аллергодила® эффективно и при аллергическом конъюнктивите.

Таким образом, на примере использования антигистаминного препарата местного применения – Аллергодила® можно заключить, что антигистаминные препараты топического, или местного, действия при аллергическом рините у детей должны применяться более широко для быстрой ликвидации обострений. Это позволит во многом преодолеть неоправданную полипрагмазию – применение необоснованно широкого спектра препаратов резорбтивного действия без попытки ликвидировать первые симптомы заболевания более безопасными и не менее эффективными средствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic disease in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics. // Allergy. 1996; 51:232–237.

2. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит. // Consillium medicum. 2002. Т. 04. № 9.

3. Ильина Н.И., Емельянов А.В., Клевцова М.Н. и др. Эффективность и безопасность цетиризина (Летизена) у больных аллергическим ринитом. // РМЖ. Т. 12, № 2, 2004. С. 76-80.

4. Naclerio R.M. Allergic rhinitis. // N. Engl. J. Med. 1991; 125:860-869.

5. Kay A.B. Allergy and allergic disease. // N. Engl. J. Med. 2001; 344:30-37.

6. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.

7. Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1993. 220 с.

8. Хаитов Р.М., Пинегин В.Б., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995. С. 178-207.

9. Handley D., Magnetti A., Higgins A. Therapeutic advantages of third generation antihistamines. // Expert Opin Investig Drugs. 1998 Jul; 7(7):1045-54.

10. Korsgren M., Andersson M., Borg? O. et al. Clinical efficacy and pharmacokinetic profiles of intranasal and oral cetirizine in a repeated allergen challenge model of allergic rhinitis. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, Apr; 98(4):316-21.

11. Malm L. Use of corticosteroids for nasal allergy in children. / 7 Int. Congr. of Pediatr. Otorhinolar. Helsinki, 1998; 50

12. Mygind N. Corticosteroid treatment in rhinosinusitis. / XVII Int. Sump. inf. and aller. of the Nose. 1998: 34.

13. Lange B., Lukat K.F., Rettig K. et al. Efficacy, cost-effectiveness, and tolerability of mometasone furoate, levocabastine, and disodium cromoglycate nasal sprays in the treatment of seasonal allergic rhinitis. //Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005 Sep; 95(3):272-82.

14. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Селиванова И.Н., Лукина О.Ф. Применение топических антигистаминных препаратов при аллергических ринитах у детей. // Аллергология, 2003, 2.

15. Chand N. et al. Inhibition of IgE-mediated allergic histamine release from rat peritoneal mast cells by azelastine and selected antiallergic drugs. // Agents & Actions 1985; 16:318.

16. Lee T.A., Pickard A.S. Meta-analysis of azelastine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. // Pharmacotherapy. 2007. Jun; 27(6):852-9.

17. Lee C., Corren J. Review of azelastine nasal spray in the treatment of allergic and non-allergic rhinitis. // Expert Opin Pharmacother. 2007. Apr; 8(5):701-9.

18. Борисова Е.О. Антигистаминные средства: этапы развития. // Фармацевтический вестник, 2005, №17 (380).

19. McNeely W., Wiseman L.R. Intranasal azelastin. A review of its efficacy in the management of allergic rhinitis. // Drugs, 1998, Jul., 56(1). P. 91-114.

20. Fischer B., Schmutzier W. Inhibition by azelastine of the immunologically induced histamine release from isolated guinea pig mast cells. Arzneim Forsch. // Drug Research 1981; 31:1193-1195

21. Chand N. et al. Antagonism of leukotrienes, calcium and other spasmogens by azelastine. / Presented at the American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics (ASPET), May 1984.

22. Fields D.A., Pillar J., Diamantis W. et al. Inhibition by azelastine of nonallergic histamine release from rat peritoneal mast cells. // J. Allergy Clin. Immunol. 1984; 73(3):400-3.

23. Ciprandi G., Pronzato C., Passalacqua G. et al. Topical azelastine reduces eosinophil activation and intercellular adhesion molecule-1 expression on nasal epithelial cells: an antiallergic activity. // J. Allergy Clin. Immunol. 1996 Dec; 98(6 Pt 1):1088-96.

24. Bone Calvo J., Botey Sala, Caballero Jomez L. et al. Long term safety and efficacy of azelastine HCL nasal spray in the treatment of children with perennial allergic rhinitis. // Acta Paediatric Espanola, 1996; 54(10):p.750-764.

25. Bahre M., Herman D., Yal M. et al. Azelastine nasal spray in children with perennial allergic rhinitis. // Allergy, 1996, 51 Suppl., 31. P. 157-158.

26. Herman D., Yaray R., Le Yal M. A randomized double-blind placebo controlled study of azelastine nasal spray in children with perennial rhinitis. // Int. Y. Pediat. Otorhinolaryngol., 1997, Feb 14, 39. P. 1-8.

27. Finiman S.M. Clinical experience with azelastine nasal spray in children: Physician survey of case reports. // Pediatric asthma, allergy and Immunology, 2001. Vol. 15. №1. P. 49-54.

28. Berger W.S., Schonfeld J.E., Viejo C.A. Treatment of pediatric patients with azelastine nasal spray. // Ann. Allergy Asthma Immunol., 2001. Vol. 86. №1. P. 112

29. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Лукина О.Ф. Аллергические риниты у детей с бронхиальной астмой // И.И. Балаболкин. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. С. 137-151.

30. Berger W., Hampel F., Bernstein J. et al. Impact of azelastine nasal spray on symptoms and quality of life compared with cetirizine oral tablets in patients with seasonal allergic rhinitis. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 97(3):375-81

31. Lumry W., Prenner B., Corren J., Wheeler W. Efficacy and safety of azelastine nasal spray at a dose of 1 spray per nostril twice daily. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, Sep; 99(3):267-72.

32. Patel P., D’Andrea C., Sacks H.J. Onset of action of azelastine nasal spray compared with mometasone nasal spray and placebo in subjects with seasonal allergic rhinitis evaluated in an environmental exposure chamber. // Am. J. Rhinol. 2007, Jul-Aug; 21(4):499-503.

33. Ghimire A., Das B.P., Mishra S.C. Comparative efficacy of steroid nasal spray versus antihistamine nasal spray in allergic rhinitis. // Nepal Med. Coll. J. 2007, Mar; 9(1):17-21.

34. Ratner P.H., Hampel F., Van Bavel J. et al. Combination therapy with azelastine hydrochloride nasal spray and fluticasone propionate nasal spray in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008, Jan; 100(1):74-81.

35. Bernstein J.A. Azelastine hydrochloride: a review of pharmacology, pharmacokinetics, clinical efficacy and tolerability. // Curr. Med. Res. Opin. 2007, Oct; 23(10):2441-52.

36. Kaliner M.A. A novel and effective approach to treating rhinitis with nasal antihistamines. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, Nov; 99(5):383-90; quiz 391-2, 418.

 

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика