Современные проблемы и перспективы лечения аллергического ринита Н.А. Лян

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

(Н.А. ЛЯН ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АДАИР)

MODERN PROBLEMS AND PROSPECTS OF TREATMENT OF AN ALLERGIC RHINITIS N.A. LYAN

Allergic rhinitis is common malady with a significant impact on quality of life. Has ripened necessity of expansion of opportunities for diagnostics of allergic rhinitis as untimely diagnostics and diagnostic mistakes are one of the reasons of formation of chronic current of illness and late revealing of a bronchial asthma, weighting of current allergic rhinitis and developments of the complications, changes of a voice becoming by the reason and hearing. All complex of modern means of treatment should be directed on reduction of expressiveness of displays of an allergic rhinitis, improvement of quality of a life and reduction of risk of the subsequent development of a bronchial asthma.

 

На сегодняшний день аллергический ринит (АР) относится к наиболее распространенным аллергическим заболеваниям у детей. Однако истинная распространенность аллергического ринита неизвестна. Изданные данные отличаются, так как:

1) не учитывается большое количество лиц, не обращающихся за медицинской помощью;

2) не учитываются больные, которым поставлен неправильный диагноз;

3) отсутствуют единый стандартизованный подход к определению, классификации и диагнозу аллергического ринита, единые методы специфической диагностики, принятые врачами в разных странах мира;

4) есть различия в осуществлении выборки, методов сбора данных;

5) данные не собраны федеральным правительством.

Анализ результатов эпидемиологических исследований по изучению распространенности аллергических заболеваний проводится в Институте иммунологии ФМБА России в течение последних 20 лет. Результатом этих исследований явилось установление реальных показателей распространенности аллергопатологии в популяции в республиках бывшего СССР, позволяющее говорить, что аллергическим ринитом в разных климатогеографических зонах страдает от 0,1 до 10% населения. Исследования же заболеваемости аллергическим ринитом в различных регионах России свидетельствуют о следующих тенденциях: заболеваемость возросла в 4–6 раз, пик заболеваемости приходится на молодой возраст (18–24 года), наибольшая заболеваемость отмечается в экологически неблагоприятных районах. Распространенность аллергического ринита в различных регионах России, по данным Института иммунологии, колеблется от 12,7 до 24% [1]. В России, согласно данным официальной статистики, аллергический ринит встречается у 9–25% детей в возрасте 5–8 лет [2]. Аллергический ринит представляет серьезную проблему в связи с его широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов [3]. У детей АР часто вызывает нарушение способности к обучению, беспокойство, трудности при общении со сверстниками и ухудшение отношений внутри семьи. Назрела необходимость расширения возможностей для диагностики АР, поскольку именно несвоевременная диагностика и диагностические ошибки являются одной из причин формирования хронического течения болезни и позднего выявления бронхиальной астмы, утяжеления течения АР и развития осложнений, становящихся причиной изменений голоса и слуха [4].

В основе патогенеза АР лежат IgE-опосредуемые аллергические реакции и связанное с ними аллергическое воспаление слизистой оболочки носа [5–7]. Под воздействием экзогенных аллергенов развивается гиперпродукция IgE В-лимфоцитами, которая является следствием активации и пролиферации Th2-лимфоцитов и повышенной продукции ими ИЛ-4 и ИЛ-13. Взаимодействие причинно-значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках специфическими IgE-антителами вызывает активацию этих клеток и секрецию медиаторов и цитокинов, способствующих вовлечению в аллергический процесс других резидентных клеток, а также клеток крови с развитием воспаления слизистой оболочки носа. Развивающееся в слизистой оболочке носа аллергическое воспаление характеризуется накоплением активированных тучных клеток, эозинофилов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов в ней, активацией эпителиальных клеток, увеличением продукции эндотелиальными клетками адгезивных молекул [8, 9]. Главными эффекторными клетками, секретирующими медиаторы, которые обусловливают клинические проявления аллергического ринита, являются тучные клетки, базофилы и эозинофилы. Ранняя фаза аллергического ответа при аллергическом рините обусловлена секретируемыми тучными клетками, преформированными медиаторами (гистамин, гепарин) и вновь синтезируемыми липидными медиаторами (ПГD2, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТD4). Эти медиаторы через взаимодействие с рецепторами нервных окончаний и сосудов вызывают назальные симптомы (зуд, чихание, выделения из носа, заложенность носа) [8, 9]. В развитии заложенности носа существенное значение имеют лейкотриены. Ключевую роль при аллергическом воспалении в слизистой оболочке носа играют эозинофилы. Под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-5) происходит активация синтеза эндотелиальными клетками и эпителием дыхательных путей адгезивных молекул, аккумулирование и активация эозинофилов в слизистой оболочке и в эпителиальном ее слое, результатом которых является высвобождение из эозинофилов гранул, содержащих главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин, нейротоксин. Указанные эозинофильные белки оказывают повреждающее действие на ткани. Цитокины, выделяемые Th2-лимфоцитами (ИЛ-3, ИЛ-5, GМ-CSF), способствуют накоплению эозинофилов в слизистой оболочке носа за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов [8]. Они повышают ответ этих клеток на хемотаксическое действие ИЛ-8, синтезируемого эпителиальными клетками дыхательных путей. Активированные эозинофилы в свою очередь продуцируют цитокины (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, GМ-CSF), способствуя тем самым персистенции возникшего аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. Продуцируемый и высвобождаемый эпителиальными клетками дыхательных путей ИЛ-8 способствует аккумулированию в слизистой оболочке дыхательных путей тучных клеток [10, 11]. При повторном контакте с этиологически значимыми аллергенами активация этих клеток способствует обострению воспалительного процесса. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа [8, 12]. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При персистирующем аллергическом рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных персистирующим аллергическим ринитом выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе лежат конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов [4].

Классификация и методы рационального лечения различных форм АР интенсивно пересматриваются в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами международных экспертов в международных рекомендательных документах: Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), Международном консенсусе по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и в появившейся в 2001 г. программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

Согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ X), в разделе J.30 выделяют сезонный (J30.1–J30.2) и круглогодичный (J30.3–J30.4). В программе ВОЗ 2001 г. ARIA выделяют на основании длительности сохранения симптомов «интермитирующий» и «персистирующий» аллергический ринит [4].

Для интермитирующего (эпизодического) аллергического ринита характерно появление симптомов, беспокоящих больного менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель в году. При персистирующем (частом наличии симптомов) предполагается появление симптомов аллергического ринита более 4-х дней в неделю или 4-х недель в году. В зависимости от выраженности клинических симптомов (заложенность носа, зуд, ринорея, чихание), степени нарушения сна, влияние на повседневную деятельность и физическую активность, выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое течение. По мнению отечественных экспертов целесообразным считается выделять сезонный и круглогодичный аллергический ринит в России с оценкой степени тяжести болезни, поскольку климатические условия в стране определяют преимущественно два ведущих варианта аллергического ринита у детей [13]. Таким образом, в диагнозе аллергического ринита отражается его этиология и степень тяжести болезни, а исходя из этого, выстраивается тактика лечения детей с аллергическим ринитом.

Повторяемость в один и тот же период года (весенне-летний сезон) является одним из основных признаков сезонного аллергического ринита (САР), и связана с присутствием в атмосфере пыльцы деревьев (ольха, ива, береза и др.), луговых трав (апрель, май), сорняков и сложноцветных (полынь, лебеда, подсолнечник – август, сентябрь), на юге – амброзии, а также спор плесневых грибов [14]. Сезонный аллергический ринит чаще возникает остро: появляется зуд в области носа, глаз и ушей, чихание, слизистые или водянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. У некоторых детей на первый план выступает нарушение носового дыхания, першение и чувство инородного тела в глотке. Из-за раздражающего действия носового секрета и многократного пользования носовым платком кожа над верхней губой у таких больных нередко мацерируется. САР обычно сопровождается сезонным аллергическим конъюнктивитом. У детей раннего возраста обострения сезонного аллергического ринита могут протекать стерто и нередко проявляются только почесыванием носа и век. У 33% детей с САР в период его обострения выявляются симптомы бронхиальной астмы. У части детей САР развивается на фоне уже сформировавшихся других аллергических болезней (бронхиальная астма, атопический дерматит, круглогодичный аллергический ринит).

При круглогодичном аллергическом рините (КАР) аллергены постоянно присутствуют в доме – клещи домашней пыли, споры плесневых грибов, аллергены теплокровных домашних животных (собаки, кошки), аллергены синантропных видов (мыши, тараканы), сухой корм аквариумных рыб (рачки, дафнии), перо птиц [15]. Возникновение симптомов (чихание, затруднение дыхания и др.), усиливающееся в зимнее время года, отмечается при пребывании дома, уборке жилых помещений, укладывании ребенка в постель, в ночные и утренние часы. Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянной клинической симптоматикой, для него не свойственна сезонность в обострениях.

У детей, страдающих аллергическим ринитом, в аллергический воспалительный процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа [16]. Может также развиваться отек аденоидных вегетаций, стимулирующий их гипертрофию, отит, носовые кровотечения, приступы сухого кашля [17]. Дети, страдающие круглогодичным аллергическим ринитом, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость. Нередко развитие аллергического ринита предшествует возникновению других аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы). В 2001 г. опубликован документ ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» – ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma initiative) [18]. Эксперты ВОЗ считают, что астма и ринит, имеющие общий механизм воспаления и общий генетический фон, обычно сопутствуют друг другу, что предполагает существование единого заболевания дыхательных путей – one airway, one disease, allergic rhinobronchitis [19].

Диагностика АР вызывает трудности у многих клиницистов, которые в большей степени склонны относить назальные симптомы к острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ), чем к аллергическим процессам. Определенные трудности возникают при проведении диагностики у детей раннего возраста, которые не могут словесно описать свое состояние. Приблизительно 50% всех симптомов ринита связаны с аллергией и столько же – с заболеваниями неаллергической природы [20–22]. Имитировать ринит, особенно у маленьких детей, также может гастроэзофагеальный рефлюкс [23], ларингофарингеальный рефлюкс [21]. Описаны риниты, возникающие при попадании в носовые ходы пищи [24]. Вызвать ринорею может холодный сухой воздух («ринит лыжника») [25]. Описана также форма неаллергического ринита, связанного с синдромом хронической усталости [26]. Помимо усталости, больные с таким диагнозом жалуются на боль в различных органах, нарушения когнитивных способностей и кратковременной памяти. Отечность слизистой оболочки носа и ощущение заложенности (часто без видимых патологических изменений) наблюдаются примерно у 70% таких пациентов и могут возникать на фоне уже имеющегося АР. Точность постановки диагноза зависит от тщательности сбора анамнеза и физикального осмотра, дополненного необходимыми лабораторными исследованиями [27, 28]. Семейный аллергологический анамнез часто отягощен (у членов семьи имеются аллергические проявления). Физикальное обследование [29] позволяет выявить классические признаки АР: «аллергический салют» (вытирание носа ладонью снизу вверх), «аллергическое сияние» (потемнение нижних век из-за хронической назальной обструкции) и аллергическую складку (линия на коже между верхней частью спинки носа и его кончиком, появляющаяся при постоянном вытирании). При хронической обструкции носовых ходов многие дети с АР начинают дышать ртом, обращает на себя внимание их полуоткрытый рот. Дети с АР могут жаловаться главным образом на заложенность носа, иногда это единственная жалоба [30]. Тщательная риноскопия позволяет исключить патологические состояния неаллергического характера (искривление носовой перегородки, полипы, инородные тела и др.). Носовые раковины при АР обычно выглядят бледными и рыхлыми, выделения водянистые. Однако следует учитывать и то, что перечисленные признаки обнаруживаются не у всех больных АР. Если данные анамнеза и физикального обследования свидетельствуют в пользу аллергической природы симптомов, необходимо подтвердить наличие аллергенспецифических антител IgE при помощи кожных проб или чувствительных in vitro тестов с кровью. Общий уровень IgE в сыворотке крови, как правило, не является информативным при подтверждении диагноза АР. В некоторых случаях возможно применение цитологического исследования носовых выделений для обнаружения эозинофилов (аллергический ринит) или нейтрофилов (инфекция). Поскольку вероятность наличия у одного больного одновременно и аллергического ринита, и бронхиальной астмы высока, последние клинические рекомендации предусматривают обследование пациентов с АР на предмет БА и, наоборот, у больных с астмой следует исключить ринит [18].

Медикаментозное лечение АР назначается индивидуально с учетом возраста, частоты возникновения, тяжести и разнообразия симптомов, степени снижения качества жизни, конкретных аллергенов, к которым пациент сенсибилизирован, результатов предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний и финансовых возможностей. Эти факторы могут существенно отличаться у разных пациентов с АР. Симптомы, возникающие в определенное время года, можно предупредить с помощью профилактического назначения препаратов (например, интраназальных кортикостероидов) перед началом сезонных проявлений в следующем году. В то же время постоянные симптомы требуют ежедневного, а нередко и круглогодичного лечения. В этом случае безопасность и удобство применения медикаментов являются очень важными факторами.

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка. Исходя из механизмов развития аллергического ринита, лечение больных включает:

• устранение (элиминацию) или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;

• устранение симптомов аллергического ринита (фармакотерапия);

• проведение аллерген-специфической иммунотерапии;

• применение образовательных программ для пациентов.

Наиболее оптимальным методом терапии является контроль за окружающей средой, предусматривающий устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими триггерами за счет регулярной уборки жилых помещений, удаления домашних животных, птиц, аквариума, очагов плесени, цветов. Из питания исключают пищевые продукты, являющиеся причиной обострения аллергического ринита. Исключается применение лекарственных средств, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин и другие противовоспалительные препараты). Ограничивается контакт с химическими веществами.

Фармакотерапия предусматривает использование медикаментозных препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются пять групп лекарственных препаратов:

• антигистаминные препараты системного и местного действия;

• стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия);

• сосудосуживающие препараты (деконгестанты) системного и местного действия;

• антихолинергические средства (местного действия);

• глюкокортикостероидные препараты (местного и системного действия).

Аллерген-специфическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения АР, позволяющий воздействовать на все патогенетически значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта терапии.

В настоящее время большое внимание уделяется профилактике возникновения АР. В будущем, вероятно, наибольшие успехи будут связаны с модулированием продукции/функции цитокинов. Сюда относятся:

• ингибирование специфических провоспалительных цитокинов;

• моноклональные антитела к цитокинам или их рецепторам (например, анти-IL-5);

• растворимые рецепторы к цитокинам (например, рецепторы к IL-4);

• специфические противовоспалительные цитокины;

• общий Th2 ингибитор цитокинов (например, суплатаст [31]);

• изменение баланса Th1/Th2 иммунного ответа при помощи ДНК-вакцинации и иммуностимуляторных последовательностей ДНК [32];

• циклезонид (новый ингаляционный кортикостероид для лечения БА с хорошим профилем безопасности [33]) уже сейчас проходит испытания в качестве препарата для интраназального применения при АР.

Еще одной потенциальной терапевтической стратегией является подкожная анти-IgE-терапия, которая используется при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме, но, по данным исследований, эффективна и при АР [34].

Весь комплекс современных средств лечения должен быть направлен на уменьшение выраженности проявлений аллергического ринита, повышение качества жизни и уменьшение риска последующего развития бронхиальной астмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит. // Consillium medicum. 2001. Т. 3. N 8.

2. Геппе Н.А. Возможности применения антигистаминных препаратов в педиатрической практике. // Избранные лекции для практикующих врачей. / IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. С. 250-261.

3. Weber R.W. Allergic rhinitis. // Prim. Care. 2008 Mar; 35(1):1-10, v.

4. Bousquet J., Van Cauvenberge P., Khaltaev N. WHO. Allergic rhinitis and its Impact on Asthma ARIA (in collaboration with the World Health Organisation). // Allergy, 2002, 57:841-855

5. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит. // Consillium medicum. 2002. Т. 04. N 9.

6. Naclerio R.M. Allergic rhinitis. // N. Engl. J. Med. 1991;125:860-869.

7. Kay A.B. Allergy and allergic disease. // N. Engl. .J Med. 2001;344:30-37

8. Гущин И.С. Патогенез аллергического воспаления. Рос ринол 1999; 1: 12-13.

9. Rowe-Jones J.M. The link between the nose and lung, perennial rhinitis and asthma – is it the same disease? // Allergy 1997; 52: Suppl 36: 20-28.

10. Kimihiro Ohkudo, Masakazu Ikeda et al. Mechanism of IL-6, IL-8, and GM-CSF release in nasal secretions of allergic patients after nasal challenge. // Rhinology 1998; 36: 156-161.

11. Nuclerio R.M. Pathophysiology of perennial allergic rhinitis. // Allergy 1997; 52: Suppl 36: 7-13.

12. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. Рос ринол 1999; 1: 5-9.

13. Аллергический ринит у детей: Научно-практическая программа Союза педиатров России. 2000.

14. Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Храмцова Е.В. Поллинозы. Учебное пособие для врачей. М., 2004. 24 с.

15. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей. С.-Пб., 2004. 48 с.

16. Skoner D.P., Doyle W.J., Fireman P. Eustachian tube obstruction (ETO) after histamine nasal provocation: a double-blind dose-response study. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987;79:27-31.

17. Coste A. ENT diseases associated with allergic rhinitis: a review of the literature. // Ann Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2000;117:168–173.

18. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) — Pocket Guide. // WHO. 2001; 23: 5.

19. Grossman J. One airway, one disease. // Chest. 1997;111:11S-16S

20. Salib R.J., Harries P.G., Nair S.B., Howarth P.H. Mechanisms and mediators of nasal symptoms in non-allergic rhinitis. // Clin. Exp. Allergy. 2008 Mar;38(3):393-404. Epub 2008 Jan 14.

21. Berger W.E., Schonfeld J.E. Nonallergic rhinitis in children. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2007 May;7(2):112-6.

22. Falkoff R.J. Nasal Manifestations of Systemic immunologic Diseases. In: Schatz M., Zeigler R.S., Settipane G.A., eds. Nasal Manifestations of Systemic Diseases. Chapter III, Providence, RI: Oceanside; 1991.

23. Gilger M.A. Pediatric otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. // Curr. Gastroenterol. Rep. 2003 Jun;5(3):247-52

24. James J.M. Common respiratory manifestations of food allergy: a critical focus on otitis media. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2004;4:294-301

25. Silvers W.S. The skier’s nose: a model of cold-induced rhinorrhea. // Ann. Allergy. 1991;67:32-36.

26. Baraniuk J.N., Clauw D.J., Gaumond E. Rhinitis symptoms in chronic fatigue syndrome. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1998;81:359-365.

27. Scadding G.K. Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2001;1:15-20.

28. Staevska M., Baraniuk J. Persistent nonallergic rhinosinusitis. // Curr. Allergy Asthma Rep. 2005; 5:233-242.

29. Gentile D.A., Michaels M., Skoner D.P. Allergy and immunology. In: Zitelli B.J., Davis H.W., eds. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. London: Mosby-Wolfe; 2002.

30. Meltzer E.O. Treatment options for the child with allergic rhinitis. // Clin. Pediatr. (Phil.). 1998;37:1-10.

31. Tamaoki J., Kondo M., Sakai N. et al. Effect of suplatast tosilate, a Th2 cytokine inhibitor, on steroid-dependent asthma: a double-blind randomised study. // Lancet. 2000;356:273-278.

32. Broide D., Schwarze J., Tighe H. et al. Immunostimulatory DNA sequences inhibit IL-5, eosinophilic inflammation, and airway hyperresponsiveness in mice. // J. Immunol. 1998;161:7054-7062.

33. Georgitis J.W., Galant S., Lloyd B.K. Once-daily ciclesonide does not cause HPA-axis suppression in pediatric asthma patients. Pediatr // Crit. Care Med. 2004;5:511.

34. Holgate S.T., Djukanovic R., Casale T., Bousquet J. Anti-immunoglobulin E treatment with omalizumab in allergic diseases: an update on anti-inflammatory activity and clinical efficacy. // Clin. Exp. Allergy. 2005;35:408-416.

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика