Атопические заболевания: аллегические и неаллергические формы (часть I)

Атопические заболевания: аллергические и неаллергические формы 

(Часть I: О проблеме в целом) А.А. Чебуркин

Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва

 

Немного о современной номенклатуре аллергических заболеваний

К атопическим заболеваниям в настоящее время относят аллергические ринит, конъюнктивит, бронхиальную астму и атопический дерматит. Несмотря на широкое употребление терминов «атопия», «атопические заболевания», они используются нередко с разным смыслом. Например, некоторые авторы применяют термин «атопический» для обозначения иммуноглобулин Е (IgЕ)-опосредованных форм указанных заболеваний, другие считают, что диагноз «атопический» является клиническим и для его установления достаточно иметь типичную клиническую картину болезни. Ситуация с терминологией осложняется еще и тем, что в настоящее время не вызывает сомнения факт существования как аллергических, так и неаллергических форм рассматриваемых заболеваний в рамках одинаковой клинической картины. Иными словами, атопический дерматит может иметь в основе своего развития не только IgE-опосредованную гиперчувствительность, но и другую (например, клеточно-опосредованную), и, наконец, при аналогичной клинической симптоматике иммунные реакции могут быть вообще не задействованы. Для описания таких неиммунных форм атопических заболеваний раньше широко применялись термины «эндогенный — intrinsic», «псевдоаллергия», в отличие от форм, при которых отчетливо определялась специфическая гиперчувствительность,«экзогенный — extrincic». Различные толкования этих терминов должна была устранить «Пересмотренная номенклатура аллергии…» [1], однако данные рекомендации, несмотря на их очевидную целесообразность, во-первых, используются, главным образом, в Европейских странах, во-вторых, не распространились, по крайней мере в России, на официальные документы, которыми пользуются врачи в практической работе (в основном — МКБ 10-го пересмотра). Тем не менее, базовые положения Пересмотренной номенклатуры аллергии должны быть известны врачам. Согласно этому документу атопия — это «индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE-антител в ответ на малые дозы аллергенов, обычно белков, и развитию типичных симптомов, таких как астма, риноконъюктивиты или экзема/дерматит». Аллергию проблемная комиссия по номенклатуре EAACI предлагает определить как «…реакцию гиперчувствительности, запускаемую иммунологическими механизмами». При этом отмечается, что аллергия может быть опосредована антителами или клеточными элементами. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антителами, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия. При не IgE-опосредованной аллергии антитело может принадлежать к IgG (анафилаксия, сывороточная болезнь). Эти реакции относятся к III типу по классификации иммунопатологических реакций Gell и Coombs, которая, как считают авторы документа, в настоящее время потеряла актуальность. Классическим примером клеточно-опосредованной аллергии является аллергический контактный дерматит, обусловленный сенсибилизированными лимфоцитами. Таким образом, авторы Пересмотренной номенклатуры предлагают подразделить не IgE-опосредованные аллергические реакции на те, в которых реакция запускается преимущественно механизмами, связанными с аллерген-специфическими антителами (но не в составе IgE), и на те,в которых преобладает клеточный иммунный ответ.Схема классификации при этом выглядит однотипно для всех заболеваний. Предлагается выделять аллергическое (IgE-опосредованное или не IgE-oпoсредованное) и неаллергическое заболевание. Исключение составляет атопический дерматит, при определении которого авторы испытали наибольшие затруднения. Эта сложность была связана с тем, что термин «атопический дерматит» некорректно было бы использовать в случаях отсутствия IgE-oпocpeдованного механизма развития дерматита (клиническая картина которого идентична IgE-опосредованному). Действительно, в таком случае определения «атопический дерматит, не IgE-опосредованный» или «атопический дерматит, неаллергический» звучали бы по меньшей мере странно, если подходить к определению в строгом смысле слова. Ранее такое противоречие в терминологии, особенно в дерматологии, не было существенно заметно, так как термином «атопический дерматит» обозначали все состояния с типичными клинической картиной и возрастной динамикой заболевания. Теперь же, с целью создания единообразной классификации, было предложено обозначать заболевание как «синдром атопической экземы/дерматита» (САЭД), подразделив его на аллергический САЭД (IgE-опосредованный САЭД или не IgE-опосредованный САЭД) и неаллергический САЭД. Конечно, в строгом смысле нельзя называть заболевание «синдромом», и в этом явный недостаток предложенной классификации в отношении «атопического дерматита», но пока лучшего выхода из сложившейся ситуации не найдено.

Остается надеяться, что в ближайшее время в нашей стране будет сформирована единая терминология в отношении «атопического дерматита» или принята предложенная авторами Пересмотренной номенклатуры. (Я лично не против уже более-менее установившейся классификации, когда под определением «атопический дерматит» понимают эту гетерогенную группу идентичных морфологически заболеваний, подразделяя его (дерматит) на аллергический (IgE-опосредованный или не IgE-опосредованный) и неаллергический. Говорить о «синдроме…» можно только для того, чтобы стимулировать научные исследования с целью выделения из него конкретных нозологических единиц, что, очевидно, является туманной перспективой. Но договориться надо! И я надеюсь, читатели журнала примут в этом активное участие. — Прим. гл. ред.).

История вопроса

Термин «аллергия» был предложен в 1906 году Clemens P. Pirquet, который использовал его для описания реакций как протективного иммунитета, так и гиперчувствительности [2]. Позже установилась тенденция использовать слово «аллергия» для описания всех вариантов необычных реакций кожи и слизистых оболочек [3].С тех пор, когда Prausnitz и Kustner в 1921 году описали существование у человека сывороточного фактора, который реагирует с аллергенами, было

предпринято множество попыток охарактеризовать эффекторную молекулу иммунологической гиперчувствительности [4]. Сегодня мы знаем, что антитело, называемое IgE, которое было открыто в 1967 году Ishizaka и соавторами [5], состоит из двух идентичных тяжелых и двух идентичных легких цепей. Эти цепи формируют вариабельный антигенсвязывающий и неизменный (постоянный) Fc-домен, посредством которого молекула IgE связывается с рецепторами для нее на поверхности клетки.Большинство индивидуумов реагируют повышением уровня сывороточных IgE как защитой от паразитарных инфекций. Эта защита, видимо, является одной из важных задач, предназначенных эволюцией системе IgE — тучная клетка — эозинофил — и т.д.Однако некоторые индивидуумы имеют повышенную способность продуцировать IgE-антитела в ответ на антигены, такие как клещ домашней пыли,пыльца растений, перхоть, слюна и шерсть животных, что можно расценить как аномалию распознавания антигена. Именно у них, а не у большинства людей активизируется система воспаления, связанная с IgE, после попадания этих антигенов в желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути или их диффузии через кожу.

Хотя теории, описывающие атопические заболевания как высокозависимые от IgE, существовали длительное время, появление новых данных о механизмах аллергических заболеваний заставило вновь вернуться к вопросу о точной роли IgE в атопии.В середине прошлого века было впервые выявлено, что у больных, имевших отрицательные результаты кожных тестов с ингаляционными аллергенами, отмечалось более позднее начало заболевания,чем в случаях обнаружения специфической гиперчувствительности. Таким образом, стало отчетливо ясно, что аллергические и неаллергические формы проявляются специфическими клиническими и иммунологическими характеристиками [6]. Это наблюдение послужило отправной точкой разделения атопических заболеваний на два варианта. Первый «экзогенный — extrinsic», то есть аллергический вариант, который определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE.Второй — «эндогенный — intrinsic», то есть неаллергический вариант, при котором сенсибилизация не определяется и имеет место низкий уровень сывороточного IgE [7]. Такое подразделение рассматриваемых заболеваний, главным образом астмы, сохранялось до недавнего времени (для тех, кто пользуется новой Номенклатурой, а кто еще на нее не перешел -и по сегодняшний день).

Сегодня термин «аллергия» часто используется в качестве синонима IgE-опосредованных аллергических заболеваний. Однако, согласно кратко рассмотренной выше современной Европейской классификации аллергических заболеваний, у ряда больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом (синдромом атопической экземы/дерматита. — Прим, жесткого сторонника новой классификации) выявляются нормальные уровни IgE. Описаний клинических различий IgE-опосредованных и не IgE-опосредованных форм этих заболеваний накопилось достаточное количество, чтобы сформировать теоретически и практически важные выводы. Эти данные, касающиеся конкретных заболеваний, будут представлены в следующих выпусках журнала.

 

 

Литература
 

1.Johansson SGO, Hourinehane JOB, Bousquet J et al.A revised nomenclature for Allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824.

2.Bukantz SC. Clemens von Pirquet and the concept of allergie. J Allergy Clin Immunol 2002;109:724-726.

3.Wuthrich B. What is atopy? Condition, disease or a syndrome? Curr Probl Dermatol 1999;28:l-8.

4.Bacharier LB, Geha RS. Regulation of IgE synthesis: the molecular basis and implications for clinical modulation. Allergy Asthma Proc 1999;20:l-8.

5.Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrook MM. Allergen-binding activity of gamma-E, gamma-G and gamma-A antibodies in sera from atopic patients. In vitro measurements of reaginic antibody. J Immunol 1967;98:490-501.

6.Rackemann FM. Nervous factors in asthma. Trans Am Clin Climatol Assoc 1969;80:50-53.

7.Wuthrich B. Atopic dermatitis flare provoked by inhalant allergens. Dermatologica 1989;178:51-53.

 

 

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика