Ранняя диагностика и профилактика респираторной аллергии у детей

В постановке диагноза бронхиальной астмы, особенно на ранних этапах ее развития, существенное значение имеет исследование параметров, характеризующих состояние функции внешнего дыхания. Высокоинформативным является определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (OCDBi). Падение ПСВ на 20% и более от должной величины и снижение OCDBi ниже 80% от должной величины свидетельствует о наличии у ребенка бронхиальной обструкции, что при наличии в анамнезе повторных эпизодов затрудненного свистящего дыхания, обусловленных воздействием аллергенных и неспецифических стимулов при исключении других заболеваний, которые иногда могут сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции, подтверждает диагноз бронхиальной астмы у заболевшего ребенка.В тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на возникновение приступов бронхиальной астмы, а показатели ОФВ1 и ПСВ регистрируются на уровне нормы (80% от должной величины и выше), подтверждает диагноз повышение этих показателей после ингаляции сальбутамола, беротека и других бета 2-агонистов. Положительная проба с бронходилататорами свидетельствует об обратимости обструкции дыхательных путей.При наличии в анамнезе указаний на возникновение приступов затрудненного свистящего дыхания и нормальных результатов исследования функции внешнего дыхания выявление у больных признаков гиперреактивности бронхов подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Для суждения о состоянии неспецифической реактивности бронхов используют постановку провокационного ингаляционного теста с фармакологическими агентами, обычно с гистамином и метахолином, или с гипертоническим раствором хлорида натрия, дистиллированной водой, холодным воздухом. Как альтернативный метод тестирования неспецифической реактивности бронхов у детей может быть использована проба с физической нагрузкой.При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей раннего возраста должны быть исключены следующие заболевания, при которых могут быть свистящие хрипы: обструктивный бронхит, бронхиолит,коклюш, туберкулез, вдыхание инородного тела, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, трахеоэзофагеальный свищ, аномалия больших сосудов, трахеомаляция, заболевания сердца, опухоли, облитерирующий бронхиолит, иммунодефицит.У детей раннего возраста бронхиальную астму приходится дифференцировать чаще всего от острых респираторных вирусных заболеваний, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс бронхов и развитием синдрома бронхиальной обструкци, который может проявляться клинической картиной обструктивного бронхита или бронхиолита.

Для обструктивного бронхита, как и для бронхиальной астмы, характерно возникновение сухих, а иногда и среднепузырчатых хрипов. Однако как типичноеострое респираторное заболевание, чаще всего вызываемое респираторно-синтициальным вирусом и вирусом парагриппа, оно имеет клинические признаки,присущие инфекционному воспалительному процессу: повышение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в ряде случаев небольшое повышение СОЭ. Сравнительно редко у этих больных обнаруживается повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, столь характерное для атопической бронхиальной астмы. Проводимое у детей с обструктивным бронхитом аллергологическое обследование обычно дает отрицательные результаты.Бронхиолит как инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, сопровождающееся признаками бронхиальной обструкции, нередко требует дифференциации с бронхиальной астмой. Развитие бронхиолита чаще всего обусловливает респираторно-синцитиальный вирус, реже — вирус парагриппа,аденовирусы,

Mycоplasma pneumoniae. Бронхиолиты возникают у детей первых двух лет жизни. При бронхиальной астме вирусная инфекция также может выступать в качестве триггерного фактора, но при ней одновременно выступает на первый план значение аллергенных и неспецифических стимулов в инициировании приступов удушья.Клиническая картина бронхиолита развивается постепенно, ранними симптомами его являются выделения слизистого характера из носа, чиханье, повышение температуры тела до 38,0 — 38,5°, у больных возникает хриплый кашель, одышка, при аускультации на фоне удлиненного выдоха обнаруживаются крепитирующие хрипы на вдохе и сухие хрипы на выдохе. У 70% детей, перенесших бронхиолит, отмечается повторное заболевание им, и только у 30% больных бронхиолит возникает три раза и более. В отличие от бронхиолита, для бронхиальной астмы характерно возникновение частых эпизодов затрудненного дыхания; при этом отмечается более острое развитие болезни. У всех детей, заболевших бронхиолитом, обнаруживаются симптомы респираторной инфекции со стороны верхних дыхательных путей, тогда как при бронхиальной астме таковые обнаруживаются лишь при наслоении острой респираторной вирусной инфекции. Следует также учитывать большую эффективность бронхоспазмолитической терапии при бронхиальной астме по сравнению с обструктивным бронхитом и бронхиолитом. Отягощение у больных с бронхообструктивным синдромом наследственности аллергическими реакциями и заболеваниями, выявление у них сопутствующих проявлений аллергии, сенсибилизации к ингаляционным аллергенам свидетельствуют о наличии или развитии бронхиальной астмы у ребенка.

Аллергический ринит принадлежит к числу распространенных аллергических заболеваний дыхательного тракта у детей. По данным эпидемиологических исследований, им страдает от 8 до 17% детского населения. Аллергический ринит диагностируется у 70% детей, больных бронхиальной астмой [1]. Нарушая барьерную функцию дыхательных путей по отношению к экзогенным аллергенам, это заболевание усугубляет течение бронхиальной астмы.Аллергический ринит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, клиническими проявлениями которого являются зуд в носу, чиханье, выделение слизи из носа, иногда снижение обоня-ния. С учетом особенностей клинических проявлений и времени их возникновения выделяют сезонный и круглогодичный аллергический ринит. Новая классификация аллергического ринита, учитывая симптомы болезни, тяжесть и длительность ее проявлений, подразделяет аллергический ринит на перемежающийся (интермиттирующий) и постоянный (персистирующий). По этой классификации аллергический ринит рассматривается как перемежающийся (интермиттирующий), если симптомы его сохраняются менее 4 дней в неделю или меньше 4 недель; к постоянному(персистирующему) аллергическому риниту относят случаи заболевания, при которых симптомы ринита сохраняются более 4 дней в неделю или более 4 недель. Новая классификация практически не учитывает значение этиологических факторов, и большинство регистрируемых случаев аллергического ринита по этой классификации может быть отнесено только к постоянному, персистирующему аллергическому риниту. Новая классификация аллергического ринита носит несколько механический характер, чаще используется отоларингологами. Подразделение аллергического ринита на сезонный и круглогодичный аллергический ринит до сих пор используется многими аллергологами и педиатрами.

Развитие сезонного аллергического ринита обусловливается сенсибилизацией к пыльце растений. Клиническая картина болезни развертывается в сезон цветения растений. Сезонный аллергический ринит при поллинозе регистрируется более чем у 80% детей [2].

Развитие круглогодичного аллергического ринита связано с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ, из них наиболее часто этиологически значимыми являются аллергены клещей домашней пыли, домашних животных, спор плесневых грибов, пера птиц, сухого корма для рыб. Сравнительно редко причиной обострения аллергического ринита являются пищевые продукты и лекарственные препараты.Аллергические риниты у многих больных являются первым и единственным проявлением атопии. Нередко их развитие предшествует возникновению других аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, атопического дерматита), и в последующем у таких больных отмечается комбинированная аллергическая патология.Диагноз аллергического ринита у детей основывается на учете данных анамнеза, физикального исследования, результатов аллергологического обследования.Выявление у больного ребенка жалоб на затруднение носовое дыхания, зуд в носу, ринорею, дыхание через рот, обильные водянистые выделения из носа или отхождение белесой или желтоватой слизи из носа дает основание заподозрить развитие аллергического ринита. Вероятность возникновения в таких случаях указанного заболевания особенно велика, если в анамнезе выявляется наличие аллергических реакций и болезней у родственников заболевшего ребенка и у него самого.При риноскопическом исследовании у больных саллергическим ринитом выявляют отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным оттенком, вследствие неравномерности спазма сосудов у ряда больных на ней выявляют белые пятна; при осмотре обнаруживают также стекание светлой слизи по задней стенке глотки.

 

Ранняя диагностика и профилактика респираторной аллергии у детей 

И.И. Балаболкин

Институт педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

 

Аллергические заболевания органов дыхания принадлежат к числу наиболее распространенных болезней в детском возрасте. У детей респираторная аллергия может проявляться бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, аллергическими стенозами верхних дыхательных путей, аллергическим (астматическим)бронхитом, экзогенным аллергическим альвеолитом.По данным эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой страдают от 5 до 10% детского населения. Причиной отмечавшегося за последнее десятилетие роста заболеваемости бронхиальной астмой является изменение характера питания детей и условий их жизни. Изменение питания детей находит проявление, в частности, в увеличении количества детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4-6 месяцев жизни. Изменение условий жизни (наличие герметически закрытых окон, кондиционеров, ковровых покрытий) приводит к повышению влажности в жилых помещениях и созданию условий для повышения содержания аллергенов домашней пыли, микроклещей домашней пыли, спор плесневых грибов и других аэроаллергенов в квартирах. Раннее посещение детьми дошкольных учреждений и связанная с этим большая подверженность детей заболеванию вирусной инфекцией, и в том числе риносинтициальной инфекцией способствует развитию бронхообструктивных заболеваний. Увеличению заболеваемости бронхиальной астмой способствует также значительная распространенность курения среди матерей. Воздействие химических аэрополлютантов, источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла рассматривается как одна из существенных причин роста распространенности бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма — заболевание, патогенетическую основу которой составляет IgE-опосредованное аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к развитию гиперреактивности бронхов,клинически проявляющееся в виде разной степени выраженности симптомов астмы. У детей преобладает атопическая форма бронхиальной астмы. Наиболее частыми факторами, провоцирующими обострение бронхиальной астмы у детей, являются воздействие этиологически значимых аллергенов, острые респираторные вирусные инфекции, физическое напряжение, стрессовые ситуации, химические поллютанты.Обострение бронхиальной астмы характеризуется появлением признаков остро развивающейся обструкции бронхов; характерна экспираторная одышка, сопровождающаяся свистящим дыханием, слышным иногда на расстоянии. На высоте приступа возникает кашель с трудно отходящей вязкой мокротой, отмечается втяжение межреберных промежутков, подключичных ямок на вдохе. Дети старшего возраста иногда предъявляют жалобы на ощущение сжатия, сдавления за грудиной. При перкуссии во время приступа бронхиальной астмы выявляют коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации отмечают обильные свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.У детей старшего возраста нарушение бронхиальной проходимости в период обострения бронхиальной астмы обусловливается преимущественно спазмом гладкой мускулатуры бронхов, при этом воспалительный отек слизистой оболочки бронхов и выделение слизи в просвет бронхов выражены умеренно.

В силу этих особенностей приступ бронхиальной астмы у детей старшего возраста протекает типично. При аускультации отмечается большое количество свистящих хрипов и небольшое количество среднепузырчатых хрипов.

У детей раннего возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей (наличие обильной сети кровеносных и лимфатических сосудов, узость просвета бронхов) приступ бронхиальной астмы сопровождается значительным отеком слизистой оболочки бронхов с обильным выделением жидкого секрета в просвет бронхов. По этой причине приступы бронхиальной астмы у детей младшего возраста сопровождаются преобладанием экссудативного компонента. У этих детей обнаруживается много влажных хрипов в легких.Диагноз бронхиальной астмы у детей ставится на основе оценки данных анамнеза, физикального исследования и физиологических измерений. Диагностика бронхиальной астмы в типичных случаях не вызывает затруднении. Возникновение приступа затрудненного дыхания с удлиненным выдохом, обнаружение при осмотре ребенка сухих свистящих хрипов в легких и коробочного оттенка перкуторного звука над ними уже при первом эпизоде затрудненного дыхания дают основание заподозрить бронхиальную астму. Последующее повторное возникновение повторных приступов затрудненного дыхания, выявления их связи с воздействием экзогенных аллергенов и неспецифических факторов, эффективность бронхоспазмолитических средств при затруднении дыхания проясняют природу возникшего заболевания. При наличии указанных признаков выявление у заболевшего ребенка наследственной предрасположенности к аллергии, предшествующих и сопутствующих аллергических реакций и заболеваний свидетельствует о возможном аллергическом генезе поражения бронхов. Наиболее часто бронхиальной астме у детей предшествуют атопический дерматит и аллергический ринит, нередко сопровождающие ее течение.

 

Выявление у детей с аллергическим ринитом повышения уровня общего IgE и специфических IgE антител в сыворотке крови, положительных результатов кожного тестирования и провокационных эндоназальных проб с аллергенами подтверждает атопический генез заболевания. Обнаружение большого количества эозинофилов в назальном секрете, отпечатках со слизистой оболочки носа свидетельствует об активном воспалительном процессе в ней.Симптомы ринита могут отмечаться и при других заболеваниях. Аллергический ринит требует дифференции от хронического инфекционного ринита, при котором отмечается затруднение дыхания через нос,но при этом заболевании, в отличие от аллергического ринита отмечается слизисто-гнойное с зеленоватым оттенком отделяемое из носа. Сходную с аллергическим ринитом клиничесую картину дает вазомоторный ринит, но в отличие от аллергического ринита результаты аллерголгического обследования при вазомоторном рините оказываются отрицательными.Аллергические стенозы верхних дыхательных путей ложный круп) принадлежат к нередким аллергическим состояниям у детей. Ложный круп характеризуется возникновением острого стеноза гортани с возникновением затрудненного вдоха или одышки смешанного типа, лающего кашля. Диагноз ложного крупа может быть подтвержден прямой ларингоскопией,при которой непосредственно под голосовыми связками находят красные валики, образованные отечнойслизистой оболочкой. Аллергический генез ложного крупа у детей подтверждается в 50% случаев. У таких детей выявляются положительные результаты кожного тестирования с аллергенами, высокие уровни общего и специфических IgE.

Аллергический (астматический) бронхит, характеризуемый аллергическим поражением преимущественно крупных бронхов, в настоящее время рассматривается как клинический вариант бронхиальной астмы легкого течения.Экзогенный аллергический альвеолит у детей чаще всего вызывается сенсибилизацией грибами рода Aspergillus с развитием иммунного воспаления дыхательных путей и интерстициальной ткани. Начало заболевания характеризуется возникновением затрудненного дыхания, повышением температуры тела, последующим возникновением кашля с отхождением мокроты. При рентгенологическом исследовании легких у больных обнаруживают инфильтративные изменения в них, у ряда детей может обнаруживаться затемнение доли легкого. Указанные проявления болезни могут сохраняться длительное время. При физикальном обследовании больных обнаруживают сухие хрипы в легких, наличие влажных хрипов. При длительном и тяжелом течении у больных выявляется и такой признак, как «барабанные» пальцы. Грибы рода Aspergillus могут вызвать развитие сочетанных проявлений бронхолегочного аспергиллеза и бронхиальной астмы. При рентгенографическом исследовании характерны изменения локализации участков затемнения легких, выявление легочных теней в виде

параллельных линий, идущих от ворот легкого и связанных с утолщением стенок бронхов, теней в виде выдавливаемого из тюбика зубной пасты содержимого, отражающих накопление мокроты в бронхах, а также обусловленных утолщением стенок бронхов кольцевидных теней.Помимо мигрирующих инфильтратов важными признаками аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются эозинофилия периферической крови, высокие уровни общего IgE в сыворотке крови,положительные результаты кожных проб с аллергеном Aspergillus fumigatus, выявление роста Aspergillus после посева мокроты.

Первичная профилактика аллергических болезней является важным направлением снижения аллергической заболеваемости в детском возрасте. Проведение ее особенно важно для детей группы риска по возникновению аллергической патологии.Комитет экспертов ВОЗ (2000 ) для предотвращения возникновения аллергии и бронхиальной астмы рекомендует осуществлять следующие меры первичной профилактики [3]:

•при транзиторной гипогалактии в течение первых 3-4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду;

•исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4-х месяцев жизни, при необходимости введения докорма рекомендуются гипоаллергенные смеси (гидролизаты), грудное вскармливание на протяжении первых 4-х месяцев жизни на 50% снижает риск развития атопического дерматита;

•введение прикорма только после 4-го месяца жизни ребенка с использованием продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью;

осуществление контроля за факторами внешней среды (исключение воздействия табачного дыма, курение должно быть прекращено матерью во время беременности, пассивное курение должно бытьпрекращено с первых дней жизни ребенка; уменьшение экспозиции к аллергенам домашней пыли,

микроклещей домашней пыли, тараканов, домашних животных в первые годы жизни; поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в жилых помещениях, где находится ребенок (избегать сырости); уменьшение воздействия поллютантов).

В системе мер первичной профилактики аллергиии бронхиальной астмы, в частности, у детей важное значение придается мерам, направленным на снижение содержания микроклещей домашней пыли и других аэроаллергенов в жилых помещениях. К этим профилактическим мерам относятся следующие мероприятия:

•кровать ребенка должна иметь матрас, покрытыйспециальным защитным от клещей домашней пыли материалом;

•должны быть устранены ковры из комнаты, в которой спит ребенок;

•занавески, постельное белье, подушки и мягкие игрушки рекомендуется стирать при температуре воды выше 55°;

•обязательна ежедневная влажная уборка жилых помещений и их проветривание;

•обязательна также еженедельная уборка квартиры с применением пылесоса;

•рекомендуется книги, игрушки и одежду хранить в закрытых шкафах;

•необходимо устраненить домашних животных,птиц, аквариум, декоративные растения.

Высоким фактором риска развития бронхиальной астмы у детей из семей с наследственным предрасположением к аллергии является возникновение симптомов атопического дерматита, аллергического ринита, обнаружение повышенного уровня общего IgE в сыворотке крови и специфических IgE к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides fariпае, пыльцевым аллергенам, аллергенам коровьего молока, куриного яйца, домашних животных.Проведенные за последние годы исследования в ряде Европейских стран свидетельствуют о возможности использования продолжительного лечения Зиртеком детей с раннего возраста, у которых возникли проявления атопического дерматита, с целью предупреждения возникновения у них в последующем бронхиальной астмы.

Зиртек обладает широким спектром противоаллергического действия. Он является селективным антагонистом HI-рецепторов, подавляет действие индукторов секреции гистамина (ФАТ, субстанция Р,ингибирует ЛТВ4-индуцируемый хемотаксис моноцитов, тормозит экспрессию адгезивных молекул, ингибирует прикрепление эозинофилов к эндотелию,тормозит продукцию ЛТС4 эозинофилами). Зиртек ингибирует развитие ранней фазы аллергического ответа, тормозит процесс аккумуляции эозинофилов в

бронхах, ингибирует развитие поздней фазы аллергического ответа, тормозит возникновение аллергического воспаления.Эффективность профилактики бронхиальной астмы у детей проведением ранней превентивной терапии цетиризином (Зиртеком) была доказана исследованиями по программе ЕТАС — «Early treatment of the atopic child» («Раннее лечение ребенка с атопией»)(USB Institute of Allergy 2001) [4].Было исследовано 817 детей в возрасте от 12 до 24 мес с ранними проявлениями атопического дерматита и сенсибилизацией к различным группам аллергенов.Больные были разделены на две группы: получавшие Зиртек в дозе 0,25 мг/кг в сутки или плацебо в течение 18 мес.Применение Зиртека привело к снижению частоты развития бронхиальной астмы в 2 раза (с 40 до20%) у детей, имевших сенсибилизацию к аэроаллергенам (аллергенам домашней пыли, микроклещей домашней пыли, пыльцы растений).Профиль безопасности Зиртека при длительном лечении (в течение 18 мес) не отличался от профиля безопасности плацебо.Применение Зиртека способствует достижению клинической ремиссии атопического дерматита или уменьшению его симптомов.Отмечается снижение частоты развития бронхиальной астмы у детей с аллергическим ринитом, получавших аллерген-специфическую иммунотерапию.

Литература

1.Аллергические болезни у детей (МЯ Студеникин и ИИ Балаболкин, ред.). М.: Медицина, 1998.

2.Балаболкин ИИ. Поллинозы у детей. М.: Крон-Пресс, 1996.

3.Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report. ACI International, 12/6 (2000):288-302.

4.Cetirizine’s fundamental anti-allergic properties are crucial to ETAC’s success/ ETAC Science 3, 1994.

 

 

Обсуждение закрыто.

Яндекс.Метрика